Frühe vs. späte Entfernung des Harnkatheters nach Nierentransplantation (ELUCATR)

1. Ziele der Studie

   1. Hauptziel der Studie:

      Eine frühzeitige Entfernung des Blasenkatheters ist sicher und erhöht nicht die Harnkomplikationsrate. Nullhypothese ist, dass eine frühe und verzögerte Entfernung des Foley-Katheters eine ähnliche Rate von Harnkomplikationen haben (Harnfistel, Harnwegsinfektionen). Eine alternative Hypothese ist, dass eine frühe Entfernung des Katheters Harnwegsinfektionen verringert.

   2. Primäre Endpunkte:

      • Interventionsbedürftige Harnfistel oder Stenose,
      • 30-Tage-Transplantatfunktion, gemessen als Serumkreatinin,
      • 1 Jahr Überleben und Funktion des Transplantats.

   3. Sekundäre Endpunkte:

      • Harnwegsinfektion,
      • BK-Virus-Infektion,
      • Dauer des Krankenhausaufenthaltes.
2. Patienten und Methoden

2.1 Studienorganisation

Die Studie wurde als randomisierte, kontrollierte, offene, multizentrische Studie zum Vergleich der Harnkomplikationsrate zwischen Gruppen mit früher und verzögerter Foley-Katheterentfernung bei Nierentransplantatempfängern konzipiert. Es wird eine Computerliste mit Zufallszahlen erstellt, gerade Zahlen werden der frühen und ungerade Zahlen der späten Katheterentfernung zugeordnet, ein Randomisierungsverhältnis von 1:1 wird erwartet. Mindestens 3 großvolumige Nierentransplantationszentren werden an der Studie teilnehmen. Die Randomisierung wird zentral vom Leader Center betreut. Generierte Nummern werden in fortlaufend nummerierten undurchsichtigen Umschlägen verschlossen und an jedes teilnehmende Zentrum versandt. Ein Zentrum soll die Umschläge für die Gruppenzuordnung nacheinander mit aufsteigenden Nummern verwenden. Eine Aufzeichnung der computergenerierten Nummer und der Umschlagnummer wird im Leiterzentrum gespeichert. Ein institutionelles Prüfungsgremium der Medizinischen Universität Warschau akzeptierte das Studiendesign und die Packungsbeilage. Es wird eine auf MS Access basierende elektronische Fallberichtsdatei verwendet. CRFs werden vom Studienleiter auf Vollständigkeit und Übereinstimmung mit den Quelldokumenten und Einhaltung des Studienprotokolls geprüft.

2.2 Studiendesign

Spender- und prätransplantierte Empfängerdaten werden in einer Datenbank erfasst. Spenderblut, Urin und Konservierungslösung werden kultiviert, wobei 10^5 Kolonien im ersteren als signifikant angesehen werden. Wichtige anatomische Merkmale der Transplantation, wie mehrere Nierenarterien, werden vermerkt. Nach dem Screening und der Einverständniserklärung des Patienten zur Teilnahme an der Studie wird eine Nierentransplantation durchgeführt. Eine Einzeldosis Cefazolin, angepasst an das Gewicht des Patienten, wird 30 Minuten vor dem Hautschnitt verabreicht. Andere Optionen der Antibiotikaprophylaxe oder präventiven Behandlung sind akzeptabel, jedoch müssen Mittel und Dauer in einer elektronischen Fallberichtsdatei (CRF) vermerkt werden. Zu Beginn des chirurgischen Eingriffs im Operationssaal werden eine sterile Katheterisierung der Harnblase und eine mikrobiologische Probenahme durchgeführt. Nach komplikationsloser Gefäßanastomose wird eine Neoureterozystostomie mit Lich-Gregoire oder einer Variation der U-Stich-Technik (McKinnon, andere typische) durchgeführt. Der Harnleiterstent wird nach Ermessen des Chirurgen platziert. Die Saugdrainage wird in Transplantatnähe positioniert. Nach Wundverschluss und Abschluss der Operation werden die Ein- und Ausschlusskriterien evaluiert. Intraoperative Daten (Blutverlust, Operationsdauer, kalte Ischämiezeit, Details der Anastomose, Verwendung von Lupen, Pigtail-Platzierung) werden notiert.

2.3 Zulassungs- und Ausschlusskriterien.

2.3.1 Einschlusskriterien

• Alter>18
• Empfänger einer Nierentransplantation
• Einverständniserklärung unterzeichnet

2.3.2 Ausschlusskriterien BMI < 18 oder > 40 kg/m2 Signifikante anatomische Anomalien der unteren Harnwege Frühere Operationen an der Blase oder den Harnwegen Ungewöhnliche Harnanastomose (Leadbetter-Politano, Boari, Conduit, Psoas-Hitch, Pyelo-ureteral oder Uretero-ureteral, doppelter Ureter ) Schwere vaskuläre Komplikationen während der Operation mit Blutverlust >1000 ml Hämodynamischer Schock oder ausgeprägte Instabilität nach der Operation

Die Teilnehmer werden randomisiert einer Gruppe mit früher Entfernung des Harnkatheters (EG) oder einer Gruppe mit verzögerter Entfernung (DG) zugeteilt. Die vorzeitige Entfernung des Katheters erfolgt 24 ± 6 Stunden nach der Operation. In einer verzögerten Gruppe wird der Katheter 72 ± 6 Stunden nach Abschluss der Operation entfernt. Eine kürzere oder längere Katheterisierung wird als Protokollverletzung angesehen und die Gründe dafür sollten in den Quelldokumenten und CRF erläutert werden.

Die Saugdrainage wird entfernt, wenn das Abgabevolumen unter 50 ml/Tag fällt. Wenn an 2 aufeinanderfolgenden Tagen ein klarer Ausfluss (> 100 ml/Tag) anhält, sollten die Ausscheidungsflüssigkeit und das Serumkreatinin gemessen werden. Wenn flüssiges Kreatinin seine Serumkonzentration um mindestens 30 % übersteigt, wird ein Urinverlust diagnostiziert und eine angemessene Intervention gemäß der klinischen Beurteilung des Chirurgen durchgeführt. Nur Fisteln, die einen medizinischen Eingriff erfordern: Wiedereinführung des Katheters, endoskopisches Stenting, Nephrostomie oder Operation, werden als signifikant angesehen und erfüllen die Kriterien für den primären Endpunkt der Studie.

Der Studienverlauf besteht aus Bildschirmbesuch, Krankenhausaufenthalt (mit dem Transplantationsverfahren, Katheterentfernung, Nachuntersuchung nach 48 Stunden nach Katheterentfernung), Nachuntersuchung 15 Tage nach dem Eingriff und Nachuntersuchung 30 Tage nach dem Eingriff (siehe Tabelle 2 ). Patienten mit Harnwegskomplikationen (Fisteln, Stenosen, Infektionen) werden alle 30 Tage bis zum vollständigen Abklingen der Komplikation weiteren Besuchen unterzogen. Patienten mit gestenteter Anastomose, bei denen bis zum 30. Tag kein Pigtail entfernt wird, werden bis 7 Tage nach der Entfernung des Stents oder dem Abklingen von Komplikationen nachbeobachtet. Bei einem letzten Besuch 1 Jahr nach der Transplantation werden das Überleben des Patienten und des Transplantats, die Nierenfunktion und späte Harnkomplikationen nach einem Monat nach der Transplantation beurteilt.

2.4 Stichprobengröße und Statistiken

Die Prüfärzte gingen davon aus, dass eine frühzeitige Entfernung des Katheters das Risiko einer HWI um 10 % reduziert (RR = 0,9) und das Risiko von Komplikationen bei der Harnanastomose ist vergleichbar. Um eine Power von 80 % bei p = 0,05 zu erreichen, ist eine erwartete Stichprobengröße 450 Patienten, die fair in 2 Gruppen aufgeteilt werden. Es wird eine Intent-to-treat-Analyse durchgeführt. Die Transplantatüberlebensanalyse und die Dauer des Krankenhausaufenthalts werden mit dem Log-Rank-Test berechnet. Die Nierenfunktion wird mit dem Student-t-Test analysiert, vorausgesetzt, dass eine normale Verteilung des Serumkreatinins beobachtet wird. Chi2 wird zur Analyse von Harnkomplikationen verwendet. Eine Post-hoc-Analyse der Eingangsdaten von Spender und Empfänger wird bestätigen, dass die Gruppen hinsichtlich HWI- und Harnfistel-Risikofaktoren vergleichbar sind.

Es wird eine Subgruppenanalyse in Gruppen mit und ohne Harnstent durchgeführt.