Tidlig vs sen fjernelse af urinkateter efter nyretransplantation (ELUCATR)

1. Undersøgelsens mål

   1. Hovedformål med undersøgelsen:

      Tidlig fjernelse af urinkateter er sikker og øger ikke antallet af urinkomplikationer. Nulhypotesen er, at tidlig og forsinket fjernelse af Foley-kateter har samme hyppighed af urinkomplikationer (urinfistel, urinvejsinfektioner). Alternativ hypotese er, at tidlig kateterfjernelse mindsker urinvejsinfektioner.

   2. Primære endepunkter:

      • Urinfistel eller stenose, der kræver indgreb,
      • 30 dages graftfunktion målt som serumkreatinin,
      • 1 års transplantat overlevelse og funktion.

   3. Sekundære endepunkter:

      • Urinvejsinfektioner,
      • BK virus infektion,
      • længde af hospitalsophold.
2. Patienter og metoder

2.1 Studietilrettelæggelse

Undersøgelsen er designet som et randomiseret, kontrolleret, åbent, multicenterforsøg for at sammenligne frekvensen af ​​urinkomplikationer mellem grupper med tidlig og forsinket Foley-kateterfjernelse hos nyretransplanterede modtagere. Computerliste med tilfældige tal vil blive genereret, lige tal vil blive tildelt tidlige og ulige tal til sen kateterfjernelse, 1:1 randomiseringsforhold forventes. Mindst 3 store nyretransplantationscentre vil deltage i undersøgelsen. Randomisering vil blive overvåget centralt af ledercentret. Genererede numre vil blive lukket i ugennemsigtige kuverter nummereret sekventielt og sendt til hvert deltagende center. Et center formodes at bruge kuverterne til gruppeopgaver fortløbende med stigende antal. En registrering af computergenereret nummer og kuvertnummer vil blive gemt i ledercentret. Et institutionelt bedømmelsesudvalg ved det medicinske universitet i Warszawa accepterede undersøgelsesdesignet og patientinformationsfolderen. MS Access-baseret elektronisk sagsrapport vil blive brugt. CRF'er vil blive kontrolleret for fuldstændighed og overensstemmelse med kildedokumenter og overholdelse af undersøgelsesprotokollen af ​​undersøgelseslederen.

2.2 Studiedesign

Donor- og præ-transplantationsmodtagerdata vil blive noteret i en database. Donorblod, urin og konserveringsopløsning vil blive dyrket, 10^5 kolonier i førstnævnte anses for signifikante. Vigtige anatomiske træk ved transplantationen, såsom flere nyrearterier, vil blive bemærket. Efter screening og informeret samtykke fra patienten til deltagelse i undersøgelsen vil der blive udført nyretransplantation. Enkelt dosis cefazolin justeret for patientens vægt vil blive administreret 30 minutter før hudincision. Andre muligheder for antibiotikaprofylakse eller forebyggende behandling er acceptable, men middel og varighed skal noteres i en elektronisk sagsrapport (CRF). Ved begyndelsen af ​​kirurgisk indgreb på operationsstuen vil der blive udført steril kateterisering af urinblæren og mikrobiologisk prøvetagning. Efter begivenhedsløs vaskulær anastomose vil neoureterocystostomi blive udført med Lich-Gregoire eller en variation af U-stikningsteknik (McKinnon, andet typisk). Ureteral stent vil blive placeret efter kirurgens skøn. Sugedræning vil blive placeret i nærheden af ​​transplantatet. Efter sårlukning og afslutning af operationen vil inklusions- og eksklusionskriterier blive evalueret. Intraoperative data (blodtab, operationsvarighed, kold iskæmitid, detaljer om anastomosen, brug af forstørrelsesglas, placering af grisehale) vil blive noteret.

2.3 Berettigelses- og udelukkelseskriterier.

2.3.1 Inklusionskriterier

• Alder>18
• Nyretransplanteret modtager
• Informeret samtykke underskrevet

2.3.2 Eksklusionskriterier BMI<18 eller >40 kg/m2 Signifikante anatomiske abnormiteter i nedre urinveje Tidligere kirurgi på blære eller urinvej Usædvanlig urinanastomose (Leadbetter-Politano, Boari, conduit, psoas hitch, pyelo-ureteral eller uretero-ureteral, dobbelt ureteral ) Alvorlige vaskulære komplikationer under operation med blodtab >1000 ml Hæmodynamisk shock eller dyb ustabilitet efter operation

Deltagerne vil blive randomiseret til en gruppe tidlig urinkateterfjernelse (EG) eller forsinket fjernelsesgruppe (DG). Tidlig kateterfjernelse vil ske 24±6 timer efter operationen. I en forsinket gruppe vil kateteret blive fjernet 72±6 timer efter afsluttet operation. Kortere eller længere kateterisation vil blive betragtet som protokolbrud, og årsagerne hertil bør forklares i kildedokumenter og CRF.

Sugeafløb vil blive fjernet, når udløbsvolumen falder til under 50 ml/dag. Hvis klart udflåd (>100 ml/dag) fortsætter i 2 på hinanden følgende dage, bør udledningsvæske og serumkreatinin måles. Hvis flydende kreatinin overstiger serumkoncentrationen med mindst 30 %, vil urinlækage blive diagnosticeret og passende indgreb iværksat i henhold til kirurgens kliniske vurdering. Kun fistler, der kræver medicinsk intervention: genindførelse af kateteret, endoskopisk stenting, nefrostomi eller kirurgi vil blive betragtet som signifikante og opfylde kriterierne for undersøgelsens primære endepunkt.

Studieforløbet vil bestå af skærmbesøg, hospitalsindlæggelse (med transplantationsproceduren, kateterfjernelse, opfølgning efter 48 timer efter kateterfjernelse), opfølgningsbesøg 15 dage efter proceduren og opfølgningsbesøg 30 dage efter proceduren (se tabel 2) ). Patienter med urinvejskomplikationer (fistel, stenose, infektion) vil have yderligere besøg hver 30. dag indtil fuldstændig afhjælpning af komplikationen. Patienter med stentet anastomose, som ikke vil få fjernet en pigtail før dag 30, vil blive fulgt indtil 7 dage efter stentfjernelse, eller komplikationer vil opstå. Et sidste besøg 1 år efter transplantationen vil vurdere patientens og transplantatets overlevelse, nyrefunktion, sene urinkomplikationer ud over en måned fra transplantationen.

2.4 Stikprøvestørrelse og statistik

Efterforskerne antog tidlig fjernelse af kateter reducerer risikoen for UVI med 10 % (RR=0,9) og risikoen for urinanastomosekomplikationer er sammenlignelig. For at opnå en styrke på 80 % ved p=0,05 er en forventet stikprøvestørrelse 450 patienter fordelt retfærdigt i 2 grupper. En intention-to-treat-analyse vil blive udført. Transplantatoverlevelsesanalyse og hospitalsopholdslængde vil blive beregnet med log-rank test. Nyrefunktionen vil blive analyseret med Student t-test, forudsat normal fordeling af serumkreatinin observeres. Chi2 vil blive brugt til analyse af urinkomplikationer. Post hoc-analyse af donor- og modtagerdata vil bekræfte, at grupper er sammenlignelige med risikofaktorer for UVI og urinfistel.

Der vil blive udført undergruppeanalyse i grupper med og uden urinstent.