Vroege versus late verwijdering van urinekatheters na niertransplantatie (ELUCATR)

1. Doelstellingen van het onderzoek

   1. Hoofddoel van de studie:

      Vroegtijdige verwijdering van de urinekatheter is veilig en leidt niet tot meer urinaire complicaties. De nulhypothese is dat vroege en uitgestelde verwijdering van de Foley-katheter een vergelijkbare mate van urinaire complicaties hebben (urinefistels, urineweginfecties). Alternatieve hypothese is dat vroegtijdige katheterverwijdering urineweginfecties vermindert.

   2. Primaire eindpunten:

      • Urinefistel of stenose die interventie vereist,
      • 30 dagen transplantaatfunctie gemeten als serumcreatinine,
      • 1 jaar transplantaatoverleving en -functie.

   3. Secundaire eindpunten:

      • Urineweginfecties,
      • BK-virusinfectie,
      • duur van het ziekenhuisverblijf.
2. Patienten en methodes

2.1 Studieorganisatie

De studie is opgezet als een gerandomiseerde, gecontroleerde, open-label, multicenter-studie om het percentage urinewegcomplicaties te vergelijken tussen vroege en late Foley-katheterverwijderingsgroepen bij ontvangers van een niertransplantaat. Er wordt een computerlijst met willekeurige nummers gegenereerd, even nummers worden toegewezen aan vroege en oneven nummers aan late katheterverwijdering, er wordt een randomisatieverhouding van 1:1 verwacht. Aan het onderzoek zullen ten minste 3 niertransplantatiecentra met een groot volume deelnemen. De randomisatie wordt centraal begeleid door het leiderscentrum. Gegenereerde nummers worden gesloten in ondoorzichtige enveloppen die opeenvolgend zijn genummerd en naar elk deelnemend centrum worden verzonden. Een centrum dient de enveloppen voor groepsopdracht opeenvolgend met oplopende nummers te gebruiken. Een record met het door de computer gegenereerde nummer en het envelopnummer wordt opgeslagen in het leiderscentrum. Een institutionele beoordelingsraad van de Medische Universiteit van Warschau heeft het onderzoeksontwerp en de bijsluiter voor patiënten geaccepteerd. Er zal gebruik worden gemaakt van een op MS Access gebaseerd elektronisch casusrapportbestand. CRF's worden door de onderzoeksleider gecontroleerd op volledigheid en overeenstemming met brondocumenten en naleving van het onderzoeksprotocol.

2.2 Onderzoeksopzet

De gegevens van de donor en de pre-transplantatieontvanger worden in een database genoteerd. Donorbloed, urine en conserveringsoplossing zullen worden gekweekt, 10^5 kolonies in de eerste worden als significant beschouwd. Belangrijke anatomische kenmerken van het transplantaat, zoals meerdere nierslagaders, worden genoteerd. Na screening en geïnformeerde toestemming van de patiënt voor deelname aan het onderzoek, zal een niertransplantatie worden uitgevoerd. Een enkele dosis cefazoline, aangepast aan het gewicht van de patiënt, zal 30 minuten vóór de huidincisie worden toegediend. Andere opties van antibiotische profylaxe of preventieve behandeling zijn acceptabel, maar de agent en de duur moeten worden genoteerd in een elektronisch Case Report File (CRF). Aan het begin van de chirurgische ingreep in de operatiekamer worden steriele katheterisatie van de urineblaas en microbiologische bemonstering uitgevoerd. Na een rustige vasculaire anastomose zal neoureterocystostomie worden uitgevoerd met Lich-Gregoire of een variatie op de U-steektechniek (McKinnon, andere typische). Ureterale stent zal naar goeddunken van de chirurg worden geplaatst. Zuigdrainage wordt in de nabijheid van het transplantaat geplaatst. Na wondsluiting en voltooiing van de operatie zullen inclusie- en exclusiecriteria worden geëvalueerd. Intraoperatieve gegevens (bloedverlies, operatieduur, koude ischemietijd, details van de anastomose, gebruik van vergrotende loepen, plaatsing van varkensstaarten) zullen worden genoteerd.

2.3 Toelatings- en uitsluitingscriteria.

2.3.1 Inclusiecriteria

• Leeftijd>18
• Niertransplantatie ontvanger
• Geïnformeerde toestemming ondertekend

2.3.2 Uitsluitingscriteria BMI<18 of >40 kg/m2 Significante anatomische afwijkingen van de lagere urinewegen Eerdere operatie aan blaas of urinewegen Ongebruikelijke urinaire anastomose (Leadbetter-Politano, Boari, conduit, psoas-hitch, pyelo-ureteraal of uretero-ureteraal, dubbele urineleider ) Ernstige vasculaire complicaties tijdens de operatie met bloedverlies >1000 ml Hemodynamische shock of ernstige instabiliteit na de operatie

Deelnemers worden gerandomiseerd naar een groep voor vroege urinekatheterverwijdering (EG) of een groep voor vertraagde verwijdering (DG). De katheter wordt 24 ± 6 uur na de operatie vroegtijdig verwijderd. In een vertraagde groep wordt de katheter 72 ± 6 uur na voltooiing van de operatie verwijderd. Kortere of langere katheterisatie wordt beschouwd als een overtreding van het protocol en de redenen daarvoor moeten worden uitgelegd in de brondocumenten en het CRF.

Afzuigdrain wordt verwijderd wanneer het afvoervolume onder de 50 ml/dag daalt. Als er gedurende 2 opeenvolgende dagen duidelijke afscheiding (>100 ml/dag) aanhoudt, dienen afscheidingsvloeistof en serumcreatinine te worden gemeten. Als vloeibaar creatinine de serumconcentratie met ten minste 30% overschrijdt, wordt urinelekkage gediagnosticeerd en wordt de juiste interventie toegepast volgens het klinische oordeel van de chirurg. Alleen fistels die medische interventie vereisen: herintroductie van de katheter, endoscopische stenting, nefrostomie of operatie worden als significant beschouwd en voldoen aan de criteria voor het primaire eindpunt van de studie.

De studie zal bestaan ​​uit een screeningsbezoek, ziekenhuisopname (met de transplantatieprocedure, verwijdering van de katheter, controle na 48 uur na verwijdering van de katheter), controlebezoek 15 dagen na de procedure en controlebezoek 30 dagen na de procedure (zie tabel 2). ). Patiënten met urinaire complicaties (fistel, stenose, infectie) zullen om de 30 dagen extra bezoeken krijgen totdat de complicatie volledig is verdwenen. Patiënten met een gestente anastomose bij wie de varkensstaart pas op dag 30 wordt verwijderd, worden gevolgd tot 7 dagen na het verwijderen van de stent, anders zullen eventuele complicaties verdwijnen. Een laatste bezoek 1 jaar na de transplantatie zal de overleving van de patiënt en het transplantaat, de nierfunctie en late urinaire complicaties na een maand na de transplantatie beoordelen.

2.4 Steekproefomvang en statistieken

De onderzoekers gingen ervan uit dat het vroegtijdig verwijderen van de katheter het risico op urineweginfecties met 10% vermindert (RR=0,9). en het risico op complicaties bij urinaire anastomose is vergelijkbaar. Om een ​​power van 80% te bereiken bij p=0,05 is een verwachte steekproefomvang 450 patiënten eerlijk verdeeld in 2 groepen. Er wordt een intent-to-treat-analyse uitgevoerd. Analyse van de transplantaatoverleving en de duur van het verblijf in het ziekenhuis worden berekend met een log-rank-test. De nierfunctie zal worden geanalyseerd met Student t-test, op voorwaarde dat een normale verdeling van serumcreatinine wordt waargenomen. Chi2 zal worden gebruikt voor analyse van urinaire complicaties. Post-hoc analyse van invoergegevens van donor en ontvanger zal bevestigen dat groepen vergelijkbaar zijn voor risicofactoren voor urineweginfecties en fistels in de urine.

Subgroepanalyse in groepen met en zonder urinestent zal worden uitgevoerd.