Rimozione precoce e tardiva del catetere urinario dopo trapianto renale (ELUCATR)

1. Obiettivi dello studio

   1. Obiettivo principale dello studio:

      La rimozione precoce del catetere urinario è sicura e non aumenta il tasso di complicanze urinarie. L'ipotesi zero è che la rimozione precoce e ritardata del catetere di Foley abbia un tasso di complicanze urinarie simile (fistola urinaria, infezioni del tratto urinario). L'ipotesi alternativa è che la rimozione precoce del catetere riduca le infezioni del tratto urinario.

   2. Endpoint primari:

      • Fistola urinaria o stenosi che richiedono un intervento,
      • Funzione del trapianto a 30 giorni misurata come creatinina sierica,
      • Sopravvivenza e funzione dell'innesto a 1 anno.

   3. Endpoint secondari:

      • Infezioni del tratto urinario,
      • Infezione da virus BK,
      • durata della degenza ospedaliera.
2. Pazienti e metodi

2.1 Organizzazione dello studio

Lo studio è stato concepito come uno studio multicentrico randomizzato, controllato, in aperto per confrontare il tasso di complicanze urinarie tra i gruppi di rimozione precoce e ritardata del catetere di Foley nei riceventi di trapianto di rene. Verrà generato un elenco computerizzato di numeri casuali, i numeri pari verranno assegnati ai primi e i numeri dispari alla rimozione tardiva del catetere, è previsto un rapporto di randomizzazione 1:1. Parteciperanno allo studio almeno 3 centri di trapianto renale di grandi volumi. La randomizzazione sarà supervisionata centralmente dal centro leader. I numeri generati verranno chiusi in buste non trasparenti numerate in sequenza e spedite a ciascun centro partecipante. Un centro dovrebbe utilizzare le buste per l'assegnazione di gruppo consecutivamente con numeri crescenti. Un registro del numero generato dal computer e del numero della busta verrà archiviato presso il centro leader. Un comitato di revisione istituzionale dell'Università di medicina di Varsavia ha accettato il disegno dello studio e il foglio illustrativo per il paziente. Verrà utilizzato il file di segnalazione del caso elettronico basato su MS Access. I CRF saranno controllati per completezza e concordanza con i documenti di origine e l'aderenza al protocollo dello studio da parte del leader dello studio.

2.2 Disegno dello studio

I dati del donatore e del ricevente pre-trapianto saranno annotati in un database. Il sangue del donatore, l'urina e la soluzione di conservazione saranno coltivati, 10 ^ 5 colonie nel primo sono considerate significative. Si noteranno importanti caratteristiche anatomiche del trapianto, come le arterie renali multiple. Dopo lo screening e il consenso informato del paziente per la partecipazione allo studio, verrà eseguito il trapianto di rene. Una singola dose di cefazolina aggiustata per il peso del paziente verrà somministrata 30 minuti prima dell'incisione cutanea. Sono accettabili altre opzioni di profilassi antibiotica o di trattamento preventivo, tuttavia l'agente e la durata devono essere annotati in un Case Report File (CRF) elettronico. All'inizio della procedura chirurgica in sala operatoria verrà eseguito il cateterismo sterile della vescica urinaria e il campionamento microbiologico. Dopo un'anastomosi vascolare tranquilla, la neoureterocistostomia verrà eseguita con Lich-Gregoire o una variazione della tecnica del punto a U (McKinnon, altro tipico). Lo stent ureterale verrà posizionato a discrezione del chirurgo. Il drenaggio di aspirazione sarà posizionato in prossimità dell'innesto. Dopo la chiusura della ferita e il completamento dell'intervento chirurgico, verranno valutati i criteri di inclusione ed esclusione. Verranno annotati i dati intraoperatori (perdita di sangue, durata dell'intervento, tempo di ischemia fredda, dettagli dell'anastomosi, utilizzo di lenti di ingrandimento, posizionamento del codino).

2.3 Criteri di ammissibilità e di esclusione.

2.3.1 Criteri di inclusione

• Età>18
• Destinatario di trapianto di rene
• Consenso informato firmato

2.3.2 Criteri di esclusione BMI<18 o >40 kg/m2 Anomalie anatomiche significative del tratto urinario inferiore Pregresso intervento chirurgico alla vescica o al tratto urinario Anastomosi urinaria insolita (Leadbetter-Politano, Boari, condotto, intoppo psoas, pielo-ureterale o uretero-ureterale, doppio uretere ) Complicanze vascolari gravi durante l'intervento chirurgico con perdita di sangue >1000 ml Shock emodinamico o profonda instabilità dopo l'intervento chirurgico

I partecipanti saranno randomizzati a un gruppo di rimozione precoce del catetere urinario (EG) o gruppo di rimozione ritardata (DG). La rimozione precoce del catetere verrà effettuata 24 ± 6 ore dopo l'intervento. In un gruppo ritardato il catetere verrà rimosso 72 ± 6 ore dopo il completamento dell'intervento chirurgico. Un cateterismo più breve o più lungo sarà considerato una violazione del protocollo e le ragioni dovrebbero essere spiegate nei documenti di origine e nel CRF.

Il drenaggio di aspirazione verrà rimosso quando il volume di scarico scende al di sotto di 50 ml/giorno. Se la secrezione chiara (>100 ml/die) continua per 2 giorni consecutivi, devono essere misurati i fluidi di scarico e la creatinina sierica. Se la creatinina fluida supera la sua concentrazione sierica di almeno il 30%, verrà diagnosticata la perdita di urina e verrà applicato un intervento appropriato secondo il giudizio clinico del chirurgo. Solo le fistole che richiedono un intervento medico: reintroduzione del catetere, stenting endoscopico, nefrostomia o intervento chirurgico saranno considerate significative e soddisferanno i criteri per l'endpoint primario dello studio.

Il corso di studio consisterà in visita di screening, ricovero (con la procedura di trapianto, rimozione del catetere, follow-up dopo 48 ore dalla rimozione del catetere), visita di follow-up a 15 giorni dopo la procedura e visita di follow-up a 30 giorni dopo la procedura (vedi tabella 2 ). I pazienti con complicanze urinarie (fistola, stenosi, infezione) avranno visite aggiuntive ogni 30 giorni fino alla completa risoluzione della complicanza. I pazienti con anastomosi con stent a cui non verrà rimosso un codino fino al giorno 30 saranno seguiti fino a 7 giorni dopo la rimozione dello stent o la risoluzione delle complicanze. Una visita finale 1 anno dopo il trapianto valuterà la sopravvivenza del paziente e dell'innesto, la funzionalità renale, le complicanze urinarie tardive oltre un mese dal trapianto.

2.4 Dimensione del campione e statistiche

I ricercatori hanno ipotizzato che la rimozione precoce del catetere riduca il rischio di IVU del 10% (RR=0,9) e il rischio di complicanze dell'anastomosi urinaria è paragonabile. Per ottenere una potenza dell'80% a p=0,05, una dimensione del campione prevista è di 450 pazienti divisi equamente in 2 gruppi. Verrà eseguita un'analisi intent-to-treat. L'analisi della sopravvivenza del trapianto e la durata della degenza ospedaliera saranno calcolate con il log-rank test. La funzionalità renale sarà analizzata con il test t di Student, a condizione che si osservi una normale distribuzione della creatinina sierica. Chi2 verrà utilizzato per l'analisi delle complicanze urinarie. L'analisi post hoc dei dati di ingresso di donatori e riceventi confermerà che i gruppi sono comparabili per i fattori di rischio di UTI e fistole urinarie.

Verrà eseguita l'analisi dei sottogruppi nei gruppi con e senza stent urinario.