Wczesne vs późne usunięcie cewnika moczowego po przeszczepie nerki (ELUCATR)

1. Cele badania

   1. Główny cel badania:

      Wczesne usunięcie cewnika moczowego jest bezpieczne i nie zwiększa odsetka powikłań moczowych. Hipotezą zerową jest to, że wczesne i opóźnione usunięcie cewnika Foleya mają podobny odsetek powikłań ze strony układu moczowego (przetoka moczowa, infekcje dróg moczowych). Alternatywną hipotezą jest to, że wczesne usunięcie cewnika zmniejsza infekcje dróg moczowych.

   2. Główne punkty końcowe:

      • Przetoka moczowa lub zwężenie wymagające interwencji,
      • 30-dniowa funkcja przeszczepu mierzona jako kreatynina w surowicy,
      • 1 rok przeżycia i funkcji przeszczepu.

   3. Drugorzędowe punkty końcowe:

      • Infekcje dróg moczowych,
      • zakażenie wirusem BK,
      • długość pobytu w szpitalu.
2. Pacjenci i metody

2.1 Organizacja studiów

Badanie zostało zaprojektowane jako randomizowane, kontrolowane, otwarte, wieloośrodkowe badanie mające na celu porównanie częstości powikłań moczowych między grupami, u których usunięto wcześnie i opóźniono cewnik Foleya u biorców nerki. Zostanie wygenerowana komputerowa lista liczb losowych, liczby parzyste zostaną przypisane do wczesnego usunięcia cewnika, a nieparzyste do późnego usunięcia cewnika, przewidywany współczynnik randomizacji 1:1. W badaniu wezmą udział co najmniej 3 ośrodki wielkoobjętościowych przeszczepów nerek. Randomizacja będzie nadzorowana centralnie przez centrum liderów. Wygenerowane numery zostaną zamknięte w nieprzejrzystych kopertach kolejno ponumerowanych i wysłane do każdego uczestniczącego ośrodka. Ośrodek ma wykorzystywać koperty do przydzielania grup kolejno z rosnącą liczbą. Zapis wygenerowanego komputerowo numeru i numeru koperty będzie przechowywany w centrum lidera. Instytucjonalna komisja rewizyjna Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zaakceptowała projekt badania i ulotkę informacyjną dla pacjenta. Wykorzystany zostanie elektroniczny plik raportów przypadków oparty na MS Access. CRF będą sprawdzane pod kątem kompletności i zgodności z dokumentami źródłowymi oraz przestrzegania protokołu badania przez kierownika badania.

2.2 Projekt badania

Dane dawcy i biorcy przed przeszczepem zostaną zapisane w bazie danych. Hodowana będzie krew, mocz i płyn konserwujący dawcy, 10^5 kolonii w pierwszym przypadku uważa się za znaczące. Zostaną odnotowane ważne cechy anatomiczne przeszczepu, takie jak liczne tętnice nerkowe. Po przeprowadzeniu badania przesiewowego i świadomej zgodzie pacjenta na udział w badaniu zostanie wykonany przeszczep nerki. Pojedyncza dawka cefazoliny dostosowana do masy ciała pacjenta zostanie podana 30 minut przed nacięciem skóry. Inne opcje profilaktyki antybiotykowej lub leczenia zapobiegawczego są dopuszczalne, jednak środek i czas trwania należy odnotować w elektronicznym pliku opisu przypadku (CRF). Na początku zabiegu chirurgicznego na sali operacyjnej zostanie wykonane sterylne cewnikowanie pęcherza moczowego oraz pobranie materiału do badań mikrobiologicznych. Po niepowikłanym zespoleniu naczyniowym zostanie wykonana neoureterocystostomia przy użyciu techniki Lich-Gregoire lub odmiany techniki U-stitch (McKinnon, inna typowa). Stent moczowodu zostanie umieszczony według uznania chirurga. Drenaż ssący zostanie umieszczony w pobliżu przeszczepu. Po zamknięciu rany i zakończeniu operacji zostaną ocenione kryteria włączenia i wyłączenia. Dane śródoperacyjne (utrata krwi, czas trwania operacji, czas zimnego niedokrwienia, szczegóły zespolenia, wykorzystanie lup powiększających, umiejscowienie pigtaili) zostaną odnotowane.

2.3 Kryteria kwalifikowalności i wykluczenia.

2.3.1 Kryteria włączenia

• Wiek > 18 lat
• Biorca przeszczepu nerki
• Świadoma zgoda podpisana

2.3.2 Kryteria wykluczenia BMI<18 lub >40 kg/m2 Istotne nieprawidłowości anatomiczne dolnych dróg moczowych Przebyta operacja pęcherza moczowego lub dróg moczowych Nietypowe zespolenie dróg moczowych (Leadbetter-Politano, Boari, konduit, zaczep lędźwiowy, miedniczo-moczowodowy lub moczowodowo-moczowodowy, podwójny moczowód ) Ciężkie powikłania naczyniowe podczas operacji z utratą krwi >1000 ml Wstrząs hemodynamiczny lub głęboka niestabilność po operacji

Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do grupy wczesnego usunięcia cewnika moczowego (EG) lub opóźnionego usunięcia cewnika (DG). Wczesne usunięcie cewnika zostanie wykonane 24±6 godzin po operacji. W grupie opóźnionej cewnik zostanie usunięty po 72±6 godzinach od zakończenia zabiegu. Krótsze lub dłuższe cewnikowanie będzie uważane za naruszenie protokołu, a przyczyny takiego postępowania powinny być wyjaśnione w dokumentach źródłowych i CRF.

Odpływ ssący zostanie usunięty, gdy objętość wydzieliny spadnie poniżej 50 ml/dzień. Jeśli klarowna wydzielina (>100 ml/dobę) utrzymuje się przez 2 kolejne dni, należy oznaczyć płyn wysiękowy i stężenie kreatyniny w surowicy. Jeśli stężenie kreatyniny w płynie przekroczy jej stężenie w surowicy o co najmniej 30%, zostanie zdiagnozowany wyciek moczu i zastosowana zostanie odpowiednia interwencja zgodnie z oceną kliniczną chirurga. Tylko przetoki wymagające interwencji medycznej: ponownego wprowadzenia cewnika, stentowania endoskopowego, nefrostomii lub operacji zostaną uznane za istotne i spełniają kryteria pierwszorzędowego punktu końcowego badania.

Przebieg badania będzie się składał z wizyty przesiewowej, hospitalizacji (z zabiegiem transplantacji, usunięciem cewnika, kontrola po 48h od usunięcia cewnika), wizyty kontrolnej po 15 dniach od zabiegu i wizyty kontrolnej po 30 dniach od zabiegu (patrz tab. 2) ). Pacjenci z powikłaniami moczowymi (przetoka, zwężenie, infekcja) będą mieli dodatkowe wizyty co 30 dni, aż do całkowitego ustąpienia powikłań. Pacjenci z zespoleniem stentem, u których nie zostanie usunięty warkocz do 30 dnia, będą obserwowani przez 7 dni po usunięciu stentu lub ustąpieniu jakichkolwiek powikłań. Wizyta końcowa 1 rok po przeszczepie oceni przeżycie pacjenta i przeszczepu, czynność nerek, późne powikłania moczowe po upływie jednego miesiąca od przeszczepu.

2.4 Wielkość próby i statystyki

Badacze założyli, że wczesne usunięcie cewnika zmniejsza ryzyko ZUM o 10% (RR=0,9) a ryzyko powikłań zespolenia dróg moczowych jest porównywalne. Aby osiągnąć moc 80% przy p=0,05, oczekiwana wielkość próby to 450 pacjentów podzielonych sprawiedliwie na 2 grupy. Zostanie przeprowadzona analiza zamiaru leczenia. Analiza przeżycia przeszczepu i długość pobytu w szpitalu zostaną obliczone za pomocą testu log-rank. Czynność nerek zostanie przeanalizowana za pomocą testu t-Studenta, pod warunkiem zaobserwowania prawidłowego rozkładu stężenia kreatyniny w surowicy. Chi2 posłuży do analizy powikłań moczowych. Analiza post hoc danych wejściowych dawcy i biorcy potwierdzi, że grupy są porównywalne pod względem czynników ryzyka ZUM i przetoki moczowej.

Zostanie przeprowadzona analiza podgrup w grupach z i bez stentu moczowego.