Časné vs pozdní odstranění močového katetru po transplantaci ledvin (ELUCATR)

1. Cíle studia

   1. Hlavní cíl studie:

      Včasné odstranění močového katétru je bezpečné a nezvyšuje míru močových komplikací. Nulová hypotéza je, že časné a opožděné odstranění Foleyho katétru má podobný výskyt močových komplikací (močová píštěl, infekce močových cest). Alternativní hypotéza je, že včasné odstranění katétru snižuje infekce močových cest.

   2. Primární koncové body:

      • Močová píštěl nebo stenóza vyžadující zásah,
      • 30denní funkce štěpu měřená jako sérový kreatinin,
      • 1 rok přežití a funkce štěpu.

   3. Sekundární koncové body:

      • Infekce močového ústrojí,
      • infekce virem BK,
      • délka pobytu v nemocnici.
2. Pacienti a metody

2.1 Organizace studia

Studie byla navržena jako randomizovaná, kontrolovaná, otevřená, multicentrická studie k porovnání míry močových komplikací mezi skupinami s časným a opožděným odstraněním Foleyho katetru u příjemců transplantace ledvin. Počítačový seznam náhodných čísel bude vygenerován, sudá čísla budou přiřazena časnému a lichá čísla pozdnímu odstranění katétru, očekává se poměr randomizace 1:1. Studie se zúčastní nejméně 3 velkoobjemová centra pro transplantaci ledvin. Randomizace bude centrálně řízena vedoucím centrem. Vygenerovaná čísla budou uzavřena v neprůhledných obálkách očíslovaných postupně a odeslána do každého zúčastněného centra. Středisko má používat obálky pro skupinové přiřazení postupně s rostoucím počtem. Záznam čísla vygenerovaného počítačem a čísla obálky bude uložen ve vedoucím centru. Institucionální kontrolní komise Lékařské univerzity ve Varšavě přijala návrh studie a informační leták pro pacienty. Bude použit elektronický soubor případových zpráv založený na MS Access. CRF budou zkontrolovány na úplnost a shodu se zdrojovými dokumenty a dodržování protokolu studie vedoucí studie.

2.2 Návrh studie

Údaje o dárci a příjemci před transplantací budou zaznamenány v databázi. Dárcovská krev, moč a konzervační roztok budou kultivovány, 10^5 kolonií v prvním je považováno za významné. Budou zaznamenány důležité anatomické rysy transplantace, jako jsou četné renální tepny. Po screeningu a informovaném souhlasu pacienta s účastí ve studii bude provedena transplantace ledviny. Jedna dávka cefazolinu upravená podle hmotnosti pacienta bude podána 30 minut před kožní incizí. Jiné možnosti antibiotické profylaxe nebo preemptivní léčby jsou přijatelné, avšak činidlo a doba trvání musí být zaznamenány v elektronickém souboru hlášení o případu (CRF). Na začátku operačního výkonu na operačním sále bude provedena sterilní katetrizace močového měchýře a mikrobiologický odběr. Po bezproblémové vaskulární anastomóze bude neureterocystostomie provedena Lich-Gregoire nebo obměnou techniky U-stehu (McKinnon, jiná typická). Ureterální stent bude umístěn podle uvážení chirurga. Sací drenáž bude umístěna v blízkosti štěpu. Po uzavření rány a dokončení operace budou vyhodnocena kritéria pro zařazení a vyloučení. Budou zaznamenány intraoperační údaje (krevní ztráta, délka operace, doba studené ischemie, detaily anastomózy, použití zvětšovacích lup, umístění pigtailu).

2.3 Kritéria způsobilosti a vyloučení.

2.3.1 Kritéria zařazení

• Věk>18
• Příjemce transplantace ledviny
• Podepsán informovaný souhlas

2.3.2 Kritéria vyloučení BMI<18 nebo >40 kg/m2 Významné anatomické abnormality dolního močového traktu Předchozí operace močového měchýře nebo močového traktu Neobvyklá močová anastomóza (Leadbetter-Politano, Boari, konduit, psoas, pyelo-ureterální nebo uretero-ureterální, dvojitý ureter ) Těžké cévní komplikace během operace se ztrátou krve >1000 ml Hemodynamický šok nebo hluboká nestabilita po operaci

Účastníci budou náhodně rozděleni do skupiny s časným odstraněním močového katetru (EG) nebo do skupiny s odloženým odstraněním (DG). Včasné odstranění katetru bude provedeno 24±6 hodin po operaci. Ve skupině se zpožděním bude katetr odstraněn 72±6 hodin po dokončení operace. Kratší nebo delší katetrizace bude považována za porušení protokolu a důvody by měly být vysvětleny ve zdrojových dokumentech a CRF.

Sací drenáž bude odstraněna, když vypouštěný objem klesne pod 50 ml/den. Pokud čirý výtok (>100 ml/den) trvá 2 po sobě jdoucí dny, je třeba změřit výtokovou tekutinu a sérový kreatinin. Pokud tekutý kreatinin překročí svou sérovou koncentraci alespoň o 30 %, bude diagnostikován únik moči a podle klinického úsudku chirurga bude aplikována vhodná intervence. Pouze píštěle vyžadující lékařskou intervenci: opětovné zavedení katétru, endoskopické stentování, nefrostomie nebo chirurgický zákrok budou považovány za významné a splňují kritéria pro primární cíl studie.

Průběh studie se bude skládat z screeningové návštěvy, hospitalizace (s transplantačním postupem, odstraněním katétru, kontrolou po 48 hodinách po odstranění katétru), následnou návštěvou 15 dnů po zákroku a následnou návštěvou 30 dnů po zákroku (viz tabulka 2 ). Pacienti s močovými komplikacemi (píštěl, stenóza, infekce) budou mít další návštěvy každých 30 dní až do úplného vymizení komplikací. Pacienti se stentovanou anastomózou, kterým nebude odstraněn pigtail do 30. dne, budou sledováni do 7 dnů po odstranění stentu nebo pokud by došlo k vyřešení komplikací. Poslední návštěva 1 rok po transplantaci zhodnotí přežití pacienta a štěpu, funkci ledvin a pozdní močové komplikace po jednom měsíci od transplantace.

2.4 Velikost vzorku a statistika

Vyšetřovatelé předpokládali, že včasné odstranění katétru snižuje riziko UTI o 10 % (RR=0,9) a riziko komplikací močové anastomózy je srovnatelné. Pro dosažení síly 80 % při p=0,05 je očekávaná velikost vzorku 450 pacientů rozdělených spravedlivě do 2 skupin. Bude provedena intent-to-treat analýza. Analýza přežití štěpu a délka hospitalizace budou vypočítány pomocí log-rank testu. Renální funkce bude analyzována Studentovým t testem za předpokladu, že je pozorována normální distribuce sérového kreatininu. Chi2 bude použit pro analýzu močových komplikací. Post hoc analýza vstupních dat dárců a příjemců potvrdí, že skupiny jsou srovnatelné z hlediska rizikových faktorů UTI a močové píštěle.

Bude provedena analýza podskupin ve skupinách s močovým stentem a bez něj.