Tidlig vs sen fjerning av urinkateter etter nyretransplantasjon (ELUCATR)

1. Mål for studien

   1. Hovedmålet med studien:

      Tidlig fjerning av urinkateter er trygt og øker ikke frekvensen av urinkomplikasjoner. Nullhypotesen er at tidlig og forsinket fjerning av Foley-kateter har lignende urinkomplikasjonsfrekvens (urinfistel, urinveisinfeksjoner). Alternativ hypotese er at tidlig fjerning av kateter reduserer urinveisinfeksjoner.

   2. Primære endepunkter:

      • Urinfistel eller stenose som krever intervensjon,
      • 30 dagers graftfunksjon målt som serumkreatinin,
      • 1 års graft overlevelse og funksjon.

   3. Sekundære endepunkter:

      • Urinveisinfeksjon,
      • BK-virusinfeksjon,
      • lengden på sykehusoppholdet.
2. Pasienter og metoder

2.1 Studieorganisering

Studien er designet som en randomisert, kontrollert, åpen multisenterstudie for å sammenligne urinkomplikasjonsfrekvensen mellom tidlig og forsinket Foley-kateterfjerningsgrupper hos nyretransplanterte. Datamaskinliste med tilfeldige tall vil bli generert, partall vil bli tildelt tidlig og oddetall til sen kateterfjerning, 1:1 randomiseringsforhold forventes. Minst 3 store volum nyretransplantasjonssentre vil delta i studien. Randomisering vil bli veiledet sentralt av ledersenteret. Genererte numre vil bli lukket i ugjennomsiktige konvolutter nummerert sekvensielt og sendt til hvert deltakende senter. Et senter er ment å bruke konvoluttene til gruppeoppgaver fortløpende med økende antall. En registrering av datagenerert nummer og konvoluttnummer vil bli lagret på ledersenteret. En institusjonell vurderingskomité ved det medisinske universitetet i Warszawa godtok studiedesignet og pasientinformasjonsheftet. MS Access-basert elektronisk saksrapport vil bli benyttet. CRF-er vil bli kontrollert for fullstendighet og samsvar med kildedokumenter og overholdelse av studieprotokollen av studieleder.

2.2 Studiedesign

Donor- og pre-transplantasjonsmottakerdata vil bli notert i en database. Donorblod, urin og konserveringsløsning vil bli dyrket, 10^5 kolonier i førstnevnte anses som betydelige. Viktige anatomiske trekk ved transplantasjon, som flere nyrearterier, vil bli notert. Etter screening og informert samtykke fra pasienten for deltakelse i studien, vil nyretransplantasjon bli utført. Enkeltdose cefazolin justert for pasientens vekt vil bli administrert 30 minutter før hudsnitt. Andre alternativer for antibiotikaprofylakse eller forebyggende behandling er akseptable, men middel og varighet må noteres i en elektronisk saksrapportfil (CRF). Ved oppstart av kirurgisk inngrep på operasjonsstuen vil det bli utført steril kateterisering av urinblæren og mikrobiologisk prøvetaking. Etter begivenhetsløs vaskulær anastomose, vil neoureterocystostomi gjøres med Lich-Gregoire eller en variant av U-stingteknikk (McKinnon, annet typisk). Ureteral stent vil bli plassert etter kirurgens skjønn. Sugedrenering vil bli plassert i transplantatets nærhet. Etter sårlukking og fullføring av operasjonen vil inklusjons- og eksklusjonskriterier bli evaluert. Intraoperative data (blodtap, operasjonsvarighet, kald iskemitid, detaljer om anastomosen, bruk av forstørrelseslupper, plassering av grisehale) vil bli notert.

2.3 Kvalifikasjons- og eksklusjonskriterier.

2.3.1 Inklusjonskriterier

• Alder>18
• Nyretransplantert mottaker
• Informert samtykke signert

2.3.2 Eksklusjonskriterier BMI<18 eller >40 kg/m2 Signifikante anatomiske abnormiteter i nedre urinveier Tidligere kirurgi på blære eller urinveier Uvanlig urinanastomose (Leadbetter-Politano, Boari, conduit, psoas hitch, pyelo-ureteral eller uretero-ureteral, dobbel ureteral ) Alvorlige vaskulære komplikasjoner under operasjon med blodtap >1000 ml Hemodynamisk sjokk eller dyp ustabilitet etter operasjon

Deltakerne vil bli randomisert til en gruppe tidlig fjerning av urinkateter (EG) eller forsinket fjerning gruppe (DG). Tidlig fjerning av kateter vil skje 24±6 timer etter operasjonen. I en forsinket gruppe vil kateteret bli fjernet 72±6 timer etter fullført operasjon. Kortere eller lengre kateterisering vil bli ansett som brudd på protokollen og årsaker til bør forklares i kildedokumenter og CRF.

Sugeavløp fjernes når utslippsvolumet faller under 50 ml/døgn. Hvis klar utflod (>100 ml/dag) fortsetter i 2 påfølgende dager, bør utflodsvæske og serumkreatinin måles. Hvis væskekreatinin overskrider serumkonsentrasjonen med minst 30 %, vil urinlekkasje bli diagnostisert og passende intervensjon iverksatt i henhold til kirurgens kliniske vurdering. Kun fistler som krever medisinsk intervensjon: gjeninnføring av kateteret, endoskopisk stenting, nefrostomi eller kirurgi vil bli ansett som signifikante og oppfylle kriteriene for primær endepunkt for studien.

Studieforløpet vil bestå av skjermbesøk, sykehusinnleggelse (med transplantasjonsprosedyren, kateterfjerning, oppfølging etter 48 timer etter kateterfjerning), oppfølgingsbesøk 15 dager etter prosedyre og oppfølgingsbesøk 30 dager etter prosedyre (se tabell 2) ). Pasienter med urinveiskomplikasjoner (fistel, stenose, infeksjon) vil ha ytterligere besøk hver 30. dag inntil komplikasjonen er fullstendig løst. Pasienter med stentet anastomose som ikke vil få fjernet en grisehale før dag 30, vil bli fulgt inntil 7 dager etter fjerning av stenten eller oppløsning av komplikasjoner vil oppstå. Et siste besøk 1 år etter transplantasjon vil vurdere pasientens og transplantatets overlevelse, nyrefunksjon, sene urinkomplikasjoner utover en måned fra transplantasjonen.

2.4 Utvalgsstørrelse og statistikk

Etterforskerne antok tidlig fjerning av kateter reduserer risikoen for UVI med 10 % (RR=0,9) og risikoen for urinanastomosekomplikasjoner er sammenlignbar. For å oppnå en styrke på 80 % ved p=0,05 er en forventet utvalgsstørrelse 450 pasienter fordelt på 2 grupper. En intent-to-treat-analyse vil bli utført. Transplantatoverlevelsesanalyse og lengde på sykehusopphold vil bli beregnet med log-rank test. Nyrefunksjonen vil bli analysert med Student t-test, forutsatt normal fordeling av serumkreatinin er observert. Chi2 vil bli brukt til analyse av urinkomplikasjoner. Post hoc-analyse av donor- og mottakerinngangsdata vil bekrefte at grupper er sammenlignbare med risikofaktorer for UVI og urinfistel.

Undergruppeanalyse i grupper med og uten urinstent vil bli utført.