Tutkimus, jossa verrataan tavanomaista hoitokemoterapiaa peräkkäisen sytoreduktiivisen leikkauksen kanssa tai ilman sitä potilaille, joilla on etäpesäkkeinen etusuolen syöpä ja havaitsematon verenkierron kasvain-deoksiriboosi nukleiinihappotaso

Sisällyttämiskriteerit:

Osallistuja on oikeutettu mukaan tutkimukseen, jos osallistuja:

1. Hänellä on äskettäin diagnosoitu ensisijainen diagnoosi: American Joint Committee of Cancer (AJCC) 8th Edition Stage IV ruokatorven tai gastroesofageaalinen adenokarsinooma, mahalaukun adenokarsinooma, haiman/ampullaarinen adenokarsinooma, maksansisäinen kolangiokarsinooma, ekstrahepaattinen kolangiokarsinooma, ekstrahepaattinen kolangiokarsinooma, sappirakon adenokarsinooma ja ampullaadenokarsiini, sappirakkoadenokarsinooma.

   1. Kaikilla osallistujilla on oltava vahvistettu primaarisen kasvaimen histologinen diagnoosi
   2. Ei sisällä potilaat, joilla on luu- ja aivoetäpesäkkeitä (katso poissulkemiskriteerit)
2. Hänellä on primaarinen kasvain, jonka on oltava paikallisesti resekoitavissa tai se voidaan hoitaa lopullisesti (katso edullinen interventiosekvenssi). Mukana olevat ensisijaiset kasvaimet ovat ruokatorven, mahalaukun, pohjukaissuolen, ampullaarisen, haiman, kolangiokarsinooma ja sappirakon syöpä. Primaaristen kasvainten tulee olla resekoitavia tai hoidettavissa yhdistävällä sädehoidolla tai ablatiivisella hoidolla, kuten mikroaaltoablaatiolla tai valtimoiden välisellä kemo-/radioembolisaatiolla (kolangiokarsinoomat).

3. Hänellä on rajoitetusti (2 paikkaa) metastaattinen sairaus, joka on diagnosoitumishetkellä (ennen induktiokemoterapiaa) todettu täysin resekoitavaksi tai hoitavaksi parantavalla tarkoituksella (katso hoitoalgoritmi). Tämä sisältää:

   1. Jopa 5 keuhkojen etäpesäkettä, joihin voidaan tehdä kiilaresektio (enintään 3 kiilaresektiota) tai lobektomia (yksittäinen lobektomia) tai yhdistävä säde/ablaatiohoito
   2. Jopa 5 maksametastaasia, jotka voidaan poistaa hepatektomiasta (segmentektomia, leikkausleikkaus, sektoripoisto, pieni hepatektomia (enintään 3 segmenttiä), kiilaresektio, joka vaatii vähintään 40 % maksaparenkyymistä tulevan maksajäännöksen perusteella tai osittaisen maksan ja yhdistelmän mikroaaltoablaatio tai trans-valtimoiden radioembolisaatio (TARE).
   3. Lymfaattiset etäpesäkkeet, jotka ovat resekoitavissa tai interventoitavissa (rajoitettu vain kahteen ei-alueelliseen kohtaan).
   4. Resekoitavissa oleva vatsakalvon sairaus, jonka PCI on <6 ja kyky saada CC0-sytoreduktio.
   5. Kaukainen etäpesäke on rajoitettava kahteen edellä mainituista kohdista (a-d).
   6. Jos sekä keuhko- että maksametastaasi on läsnä (a, b), yhteensä 5 leesiota katsotaan oligometastaattisiksi.
4. Potilaat, joilla on resektoitu primaarinen kasvain, voidaan ottaa mukaan, jos heillä on oligometastaasseja vähintään kuusi kuukautta primaarisen kasvaimen hoidon päättymisen jälkeen.

5. Elin toimii riittävästi, kuten jäljempänä kuvataan (Liite 4); kaikki seulontalaboratoriotutkimukset on suoritettava 30 päivän sisällä ennen ensimmäistä tutkimustoimea.

   Aikaisempi terapia

6. Potilaita, jotka käyttävät sytokromi P450 3A4:n (CYP3A4) substraatteja, inhibiittoreita tai indusoijia, tulee rohkaista vaihtamaan vaihtoehtoisiin lääkkeisiin aina kun mahdollista, koska mahdolliset lääkkeiden väliset yhteisvaikutukset otetaan huomioon.

   Väestötiedot

7. Onko mies tai nainen, joka on vähintään 18-vuotias tietoisen suostumuksen allekirjoitushetkellä ja alle 81-vuotias tietoisen suostumuksen allekirjoitushetkellä.

8. Hänellä on Eastern Cooperative Oncology Groupin (ECOG) suorituskyvyn pisteet 0-1 satunnaistamisen aikaan.

   Miespuoliset osallistujat

9. Miespuolisen osallistujan on suostuttava käyttämään ehkäisyä (estesyntyvyyden hallinta, raittius) hoitojakson aikana ja vähintään 95 päivää sen päättymisen jälkeen, mikä vastaa aikaa, joka tarvitaan tutkimuksen interventioiden poistamiseen, ja pidättäytymään siittiöiden luovuttamisesta tänä aikana.

   Naispuoliset osallistujat

10. Hedelmällisessä iässä oleva naispuolinen osallistuja on oikeutettu osallistumaan, jos hän ei ole raskaana, ei imetä ja suostuu käyttämään ehkäisyä (hormonaalista, estesyntyvyyttä tai raittiutta) vähintään 95 päivän ajan valmistumisen jälkeen, mikä vastaa aikaa, joka tarvitaan tutkimuksen poistamiseen interventio(t). Jos nainen tulee raskaaksi tai epäilee olevansa raskaana osallistuessaan tähän tutkimukseen, hänen on ilmoitettava siitä välittömästi hoitavalle lääkärille.

    Tietoinen suostumus

11. Osallistuja (tai tarvittaessa laillisesti hyväksyttävä edustaja) antaa kirjallisen tietoisen suostumuksen tutkimukseen. Osallistuja voi myös antaa suostumuksen Future Biomedical Research (FBR) -tutkimukseen. Osallistuja voi kuitenkin osallistua päätutkimukseen osallistumatta FBR:ään.

Poissulkemiskriteerit:

Osallistuja on suljettava pois tutkimuksesta, jos osallistuja:

Lääketieteelliset olosuhteet

1. Hänellä on positiivinen virtsaraskaustesti 3 päivän sisällä ennen satunnaistamista tai hoitoa. Jos virtsatesti on positiivinen tai sitä ei voida vahvistaa negatiiviseksi, vaaditaan seerumin raskaustesti.

   Huomautus: Jos seulontaraskaustestin ja ensimmäisen tutkimusinterventioannoksen välillä on kulunut 3 päivää, on suoritettava toinen raskaustesti (virtsa tai seerumi), ja sen on oltava negatiivinen, jotta osallistuja voi alkaa saada tutkimuslääkitystä.

2. Hänellä on hypoksia pulssioksimetrin lukeman mukaan <92 % levossa tai hän tarvitsee ajoittaista tai kroonista lisähappea.

3. Hänellä on tiedossa toinen pahanlaatuinen kasvain, joka etenee tai on vaatinut aktiivista hoitoa viimeisen kolmen vuoden aikana.

   Huomautus: Osallistujia, joilla on ihon tyvisolusyöpä, ihon okasolusyöpä tai karsinooma in situ (esim. rintasyöpä, kohdunkaulan syöpä in situ), jotka ovat saaneet mahdollisesti parantavaa hoitoa, ei suljeta pois.

4. Hänellä on tiedossa keskushermoston (CNS) etäpesäkkeet ja/tai karsinomatoottinen aivokalvontulehdus.
5. Hänellä on tiedossa luumetastaasit.
6. Hänellä on kliinisesti merkittävä sydänsairaus, mukaan lukien epästabiili angina pectoris, akuutti sydäninfarkti 6 kuukauden kuluessa hoidon aloittamisesta tai New York Heart Associationin luokan III tai IV kongestiivinen sydämen vajaatoiminta. Mediaalisesti hallittu rytmihäiriö, joka on vakaa lääkityksellä, on sallittu.
7. Hänellä on huonosti hallinnassa oleva verenpaine, joka määritellään SBP ≥ 150 mmHg ja/tai DBP ≥ 90 mmHg.
8. Hänellä on kohtalainen tai vaikea maksan vajaatoiminta (Child-Pugh B tai C).
9. Hänellä on tunnettu psykiatrinen sairaus, kuten skitsofrenia, mania, delirium tai päihteiden väärinkäyttöhäiriö, joka häiritsisi tutkimukseen liittyviä toimenpiteitä.
10. Ei pysty nielemään suun kautta annettavia lääkkeitä tai hänellä on imeytymiseen vaikuttava maha-suolikanavan häiriö (vaikea dysfasia, suolen tukos, imeytymishäiriö).
11. Hänellä on tiedossa pahanlaatuinen keuhkopussin effuusio tai aiemmin hoidettu pahanlaatuinen effuusio ilmoittautumisen yhteydessä.
12. Sillä on histologisia alatyyppejä, jotka eivät sisälly sisällyttämiskriteereihin (mukaan lukien ruokatorven okasolusyöpä, gastroenteropankreaattiset neuroendokriiniset kasvaimet, hepatosellulaarinen karsinooma jne.).
13. ECOG-suorituskyvyn pistemäärä on 2 tai suurempi.
14. Hänellä on primaarinen kasvain, jota ei voida hoitaa.
15. Hänellä on painonpudotus ≥ 20 % diagnoosista huolimatta asianmukaisesta ravitsemustuesta.
16. Hänellä on etenevä sairaus kolmen ensimmäisen kemoterapiakuukauden jälkeen.

17. Potilaat, joilla on havaittavissa oleva kiertävä kasvain-DNA (ctDNA) kolmen kuukauden induktiokemoterapian jälkeen.

    Aikaisempi/samaaikainen hoito

18. On aiemmin hoitanut metastaattista sairautta leikkauksella, säteilyllä tai ablatiivisilla toimenpiteillä.

    a. Potilaat voidaan ottaa mukaan, jos he ovat saaneet tutkimusprotokollan mukaista systeemistä kemoterapiaa ja he täyttävät kaikki osallistumiskriteerit eivätkä mitkään muista poissulkemiskriteereistä.

19. Hänelle on tehty suuri leikkaus 3 viikon sisällä ennen ensimmäistä tutkimusinterventioannosta. Osallistujien tulee olla toipuneet kaikista leikkauksiin liittyvistä komplikaatioista.

20. Hän on saanut elävän rokotteen 30 päivän sisällä ennen ensimmäistä tutkimuslääkkeen annosta. Esimerkkejä elävistä rokotteista ovat, mutta niihin rajoittumatta, seuraavat: tuhkarokko, sikotauti, vihurirokko, vesirokko/vyöhyke (vesirokko), keltakuumerokote, raivotauti, BCG ja lavantautirokote. Kausi-influenssarokotteet ruiskeena ovat yleensä tapettuja virusrokotteita ja ne ovat sallittuja; kuitenkin intranasaalinen influenssarokote (esim. FluMist®) ovat eläviä heikennettyjä rokotteita, eivätkä ne ole sallittuja.

    Diagnostiset arvioinnit

21. Hänellä on aktiivinen infektio, joka vaatii systeemistä hoitoa
22. Hänellä on tiedossa aktiivinen TB/COVID-infektio
23. Hänellä on diagnosoitu immuunivajavuus tai hän saa kroonista systeemistä steroidihoitoa (annos yli 10 mg päivässä prednisoniekvivalenttia) tai muuta immunosuppressiivista hoitoa 7 päivän aikana ennen ensimmäistä tutkimusinterventioannosta
24. Hänellä on tiedossa HIV-infektio

25. Hänellä on tiedossa HBV-infektio (määritelty HBsAg-reaktiiviseksi) tai tunnettu aktiivinen HCV-infektio (määritelty HCV-RNA:ksi [laadullinen] havaitaan).

    Huomautus: HBV- ja HCV-testaus vaaditaan vain, jos paikallinen terveysviranomainen niin määrää.

    Muut poikkeukset

26. Onko raskaana tai imettää tai odottaa tulevansa raskaaksi tai synnyttävänsä lapsia ennustetun tutkimuksen keston aikana, alkaen seulontakäynnistä 95 päivään viimeisen tutkimustoimenpiteen jälkeen.
27. Kyvyttömyys saada kemoterapiaa ja/tai leikkausta ja/tai sädehoitoa ja/tai ablatiivisia toimenpiteitä lääketieteellisistä/vakuutussyistä.
28. Hänellä on vatsakalvon etäpesäkkeitä, joiden vatsakalvon karsinoomaindeksi (PCI) on >6.
29. Vaatii hätäleikkauksen verenvuodon, perforaation tai tukosten vuoksi.