Estudio que compara la quimioterapia de atención estándar con/sin cirugía citorreductora secuencial para pacientes con cáncer de intestino anterior metastásico y niveles de ácido nucleico de desoxirribosa circulantes indetectables

Criterios de inclusión:

Un participante será elegible para su inclusión en el estudio si el participante:

1. Tiene un diagnóstico primario recién diagnosticado de adenocarcinoma esofágico o gastroesofágico en estadio IV, adenocarcinoma gástrico, adenocarcinoma pancreático/ampular, colangiocarcinoma intrahepático, colangiocarcinoma extrahepático, adenocarcinoma de vesícula biliar, duodenal y adenocarcinoma ampular.

   1. Todos los participantes deben tener un diagnóstico histológico confirmado del tumor primario.
   2. Excluye pacientes con metástasis óseas y cerebrales (Ver criterios de exclusión)
2. Tiene un tumor primario que debe ser localmente resecable o puede ser tratado definitivamente (ver secuencia de intervención preferida). Los tumores primarios incluidos son el carcinoma de esófago, gástrico, duodenal, ampular, pancreático, colangiocarcinoma y vesícula biliar. Los tumores primarios deben ser resecables o tratables con radioterapia de consolidación o terapia ablativa como ablación con microondas o quimio/radioembolización transarterial (colangiocarcinomas).

3. Tiene enfermedad metastásica limitada (2 sitios) determinada como completamente resecable o tratable con intención curativa (consulte el algoritmo de tratamiento) en el momento del diagnóstico (antes de la quimioterapia de inducción). Esto incluye:

   1. Hasta 5 metástasis pulmonares susceptibles de resección en cuña (máximo de 3 resecciones en cuña) o lobectomía (lobectomía única) o radiación de consolidación/terapia ablativa
   2. Hasta 5 metástasis hepáticas susceptibles de hepatectomía (segmentectomía, seccionectomía, sectorectomía, hepatectomía menor (no más de 3 segmentos), resección en cuña que requiere un mínimo del 40 % del parénquima hepático después de la resección basada en el remanente hepático futuro o una combinación de hepatectomía parcial y ablación por microondas o radioembolización transarterial (TARE).
   3. Metástasis linfáticas que son resecables o intervenibles (limitadas a solo dos sitios no regionales).
   4. Enfermedad peritoneal resecable con PCI < 6 y capacidad de obtener una citorreducción CC0.
   5. La metástasis a distancia debe limitarse a dos de los sitios mencionados anteriormente (a-d).
   6. Si hay metástasis tanto pulmonares como hepáticas (a, b), un total de 5 lesiones se considerarán oligometastásicas.
4. Los pacientes con tumores primarios resecados pueden incluirse si presentan oligometástasis al menos seis meses después de la finalización del tratamiento del tumor primario con intención curativa.

5. Tiene una función orgánica adecuada, como se describe a continuación (Apéndice 4); todas las pruebas de laboratorio de detección deben realizarse dentro de los 30 días anteriores a la primera intervención del estudio.

   Terapia previa

6. Se debe recomendar a los pacientes que toman sustratos, inhibidores o inductores del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) que cambien a medicamentos alternativos siempre que sea posible, dada la posibilidad de interacciones farmacológicas.

   Demografía

7. Es hombre o mujer, que tiene al menos 18 años de edad al momento de firmar el consentimiento informado y menos de 81 años de edad al momento de firmar el consentimiento informado.

8. Tiene una puntuación de estado funcional del Grupo Oncológico Cooperativo del Este (ECOG) de 0-1 en el momento de la aleatorización.

   Participantes masculinos

9. Un participante masculino debe aceptar usar métodos anticonceptivos (control de la natalidad de barrera, abstinencia) durante el período de tratamiento y durante al menos 95 días después de la finalización, que corresponde al tiempo necesario para eliminar cualquier intervención del estudio, y abstenerse de donar esperma durante este período.

   Participantes femeninas

10. Una participante femenina en edad fértil es elegible para participar si no está embarazada, no está amamantando y acepta usar métodos anticonceptivos (hormonales, anticonceptivos de barrera o abstinencia) durante al menos 95 días posteriores a la finalización, que corresponde al tiempo necesario para eliminar cualquier estudio. intervención(es). Si una mujer queda embarazada o sospecha que está embarazada mientras participa en este estudio, debe informar a su médico tratante de inmediato.

    Consentimiento informado

11. El participante (o su representante legalmente aceptable, si corresponde) brinda su consentimiento informado por escrito para el estudio. El participante también puede dar su consentimiento para la Investigación Biomédica Futura (FBR). Sin embargo, el participante puede participar en el estudio principal sin participar en FBR.

Criterio de exclusión:

El participante debe ser excluido del estudio si el participante:

Condiciones médicas

1. Tiene una prueba de embarazo en orina positiva dentro de los 3 días anteriores a la aleatorización o al tratamiento. Si la prueba de orina es positiva o no puede confirmarse como negativa, se requerirá una prueba de embarazo en suero.

   Nota: En caso de que hayan transcurrido 3 días entre la prueba de embarazo de detección y la primera dosis de la intervención del estudio, se debe realizar otra prueba de embarazo (orina o suero) y debe ser negativa para que la participante comience a recibir la medicación del estudio.

2. Tiene hipoxia definida por la lectura del oxímetro de pulso <92% en reposo o requiere oxígeno suplementario intermitente o crónico.

3. Tiene una neoplasia maligna adicional conocida que está progresando o ha requerido tratamiento activo en los últimos tres años.

   Nota: No se excluyen los participantes con carcinoma de células basales de la piel, carcinoma de células escamosas de la piel o carcinoma in situ (por ejemplo, carcinoma de mama, cáncer de cuello uterino in situ) que se han sometido a una terapia potencialmente curativa.

4. Tiene metástasis conocidas en el sistema nervioso central (SNC) y/o meningitis carcinomatosa.
5. Tiene metástasis ósea conocida.
6. Tiene una enfermedad cardíaca clínicamente significativa, que incluye angina inestable, infarto agudo de miocardio dentro de los 6 meses posteriores al inicio del tratamiento o insuficiencia cardíaca congestiva de clase III o IV de la New York Heart Association. Se permite la arritmia medialmente controlada estable con medicación.
7. Tiene hipertensión mal controlada definida como PAS ≥150 mmHg y/o PAD ≥90 mmHg.
8. Tiene insuficiencia hepática de moderada a grave (Child-Pugh B o C).
9. Tiene una afección psiquiátrica conocida, como esquizofrenia, manía, delirio o un trastorno por abuso de sustancias que podría interferir con los procedimientos relacionados con el estudio.
10. No puede tragar la medicación administrada por vía oral o tiene un trastorno gastrointestinal que afecta la absorción (disfasia grave, obstrucción intestinal, malabsorción).
11. Tiene derrame pleural maligno conocido o derrame maligno previo previamente tratado en el momento de la inscripción.
12. Tiene subtipos histológicos no incluidos en los criterios de inclusión (incluyendo carcinoma de células escamosas de esófago, tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos, carcinoma hepatocelular, etc.).
13. Tiene una puntuación de estado funcional ECOG de 2 o más.
14. Tiene un tumor primario que no es susceptible de tratamiento.
15. Tiene pérdida de peso ≥ 20% desde el diagnóstico a pesar del soporte nutricional adecuado.
16. Tiene enfermedad progresiva después de los primeros tres meses de quimioterapia.

17. Pacientes con ADN tumoral circulante detectable (ctDNA) después de tres meses de quimioterapia de inducción.

    Terapia previa/concomitante

18. Ha tratado previamente la enfermedad metastásica con cirugía, radiación o procedimientos ablativos.

    a. Los pacientes pueden inscribirse si han recibido quimioterapia sistémica de acuerdo con el protocolo del ensayo y cumplen con todos los criterios de inclusión y ninguno de los criterios de exclusión restantes.

19. Se ha sometido a una cirugía mayor en las 3 semanas anteriores a la primera dosis de la intervención del estudio. Los participantes deben haberse recuperado de todas las complicaciones relacionadas con la cirugía.

20. Ha recibido una vacuna viva dentro de los 30 días anteriores a la primera dosis del fármaco del estudio. Los ejemplos de vacunas vivas incluyen, entre otros, los siguientes: sarampión, paperas, rubéola, varicela/zóster (varicela), fiebre amarilla, rabia, BCG y vacuna contra la fiebre tifoidea. Las vacunas inyectables contra la influenza estacional generalmente son vacunas de virus muertos y están permitidas; sin embargo, la vacuna contra la influenza intranasal (p. FluMist®) son vacunas vivas atenuadas y no están permitidas.

    Evaluaciones de diagnóstico

21. Tiene una infección activa que requiere terapia sistémica.
22. Tiene infección activa conocida de TB/COVID
23. Tiene un diagnóstico de inmunodeficiencia o está recibiendo terapia crónica con esteroides sistémicos (dosis que exceden los 10 mg diarios del equivalente de prednisona) o cualquier otra forma de terapia inmunosupresora dentro de los 7 días anteriores a la primera dosis de la intervención del estudio.
24. Tiene un historial conocido de infección por VIH.

25. Tiene antecedentes conocidos de infección por VHB (definido como HBsAg reactivo) o VHC activo conocido (definido como ARN del VHC [cualitativo] detectado).

    Nota: Las pruebas de VHB y VHC solo se requieren si lo ordena la autoridad sanitaria local.

    Otras exclusiones

26. Está embarazada o amamantando o espera concebir o engendrar hijos dentro de la duración prevista del estudio, desde la visita de selección hasta 95 días después de la última intervención del estudio.
27. Incapacidad para recibir quimioterapia y/o cirugía y/o radioterapia y/o procedimientos ablativos por razones médicas/de seguro.
28. Tiene metástasis peritoneales con una puntuación del índice de carcinoma peritoneal (PCI) de >6.
29. Requiere cirugía de emergencia por sangrado, perforación u obstrucción.