Negatiivisen paineen haavahoidon vaikutus raajojen ja rungon seinämän syvän pahanlaatuisten pehmytkudossarkoomien kirurgisen poiston jälkeen.

Johdanto

Sarkoomat ovat heterogeeninen ryhmä harvinaisia ​​mesenkymaalisista soluista peräisin olevia pahanlaatuisia kasvaimia tuki- ja liikuntaelimistössä, ja ne muodostavat 1 % kaikista aikuisten syövistä. Kaikentyyppisten sarkoomien raportoitu ilmaantuvuus on noin 6-8 tapausta 100 000 asukasta kohden, mikä vastaa 300 tapausta vuodessa Tanskassa (250 STS (100 retroperitoneaalista/vatsan STS), 50 luusarkoomaa). Sarkoomat syntyvät kehon sidekudoksissa, mukaan lukien luussa, lihaksessa, rustossa, rasvakudoksessa, verisuonissa ja ääreishermosoluissa, ja näin ollen niitä esiintyy kaikissa kehon osissa, vaikkakin eniten raajoissa (78 %).

STS:llä on yli 50 histologista alatyyppiä, jotka tuottavat laajan heterogeenisen morfologian ja biologisen käyttäytymisen kaikille alatyypeille. STS:n ilmaantuvuus lisääntyy yleensä iän myötä (mediaani-ikä = 65). Korkealaatuiset pehmytkudossarkoomat metastasoivat enimmäkseen hematogeenisesti keuhkoihin, mikä on myös sarkoomaspesifisen kuoleman ensisijainen syy, ja noin 10 %:lla STS-potilaista on etäpesäkkeitä diagnoosin yhteydessä.

STS:n hoito vaatii monialaista, pitkälle erikoistunutta tiimiä, joka arvioi kaikkien saatavilla olevien vaihtoehtojen riskit ja hyödyt sekä odotetut tulokset tavoitteenaan minimoida taudin uusiutuminen ja säilyttää toimintakyky ja elämänlaatu. Pääasialliset hoitoperiaatteet, jotka ovat suurelta osin pysyneet muuttumattomina 1980-luvulta lähtien, on leikkaus, jota täydennetään adjuvanttisädehoidolla alatyypistä ja vaiheesta riippuen. NPWT:n käyttö riskialttiiden ortopedisten leikkausten, kuten esim. Amputaatiot, avomurtumien hoito ja nivelleikkaukset lisääntyvät, mutta suorat kustannukset ovat paljon korkeammat kuin perinteisessä haavasidoksessa. Aiemmat tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että NPWT voi vähentää leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, kuten haavan irtoamista ja infektiota. STS-leikkaus, joka yhdistetään usein ennen tai postoperatiiviseen sädehoitoon, on korkean riskin toimenpide haavakomplikaatioiden ja leikkauksen jälkeisten infektioiden suhteen. Retrospektiivinen tutkimus osoitti, että NPWT vähensi haavakomplikaatioiden riskiä potilailla, joilla oli alaraajojen STS ja joita hoidettiin preoperatiivisella säteilyllä, eikä NPWT:n käyttö liittynyt lisääntyneeseen paikallisen uusiutumisen riskiin.

menetelmät

Opintojen suunnittelu

RCT (ei sokkoutumista), jossa potilaat satunnaistetaan sulkemaan haava niiteillä ja joko NPWT:llä (PREVENA PLUS™ Incision Management System) 7 päiväksi tai tavanomaisella haavasidoksella.

Satunnaistaminen

Kaikki leikkaussalissa olevat 160 potilasta satunnaistetaan (satunnaistetaan 80 kussakin ryhmässä) saadakseen jommankumman seuraavista hoidoista:

Ryhmä A: Normaali haavan sulkeminen niiteillä ja tavanomaisella haavasidoksella. Ryhmä B: Haavan sulkeminen niiteillä ja NPWT:llä (PREVENA PLUS™ Incision Management System).

Estä satunnaistaminen kahdeksalla potilaalla kussakin lohkossa, joka on ositettu yläraajojen/vartalon seinämän tai alaraajojen STS:n perusteella, ja varmistettu käyttämällä tietokoneistettua irreversiibeliä sovellusta - Research Electronic Data Capture (REDCap). Satunnaistussekvenssi luodaan tietokoneella.

toimielimet

- Ortopedisen kirurgian osasto, Rigshospitalet, Kööpenhaminan yliopisto ja ortopedisen kirurgian osasto, Århusin yliopistollinen sairaala: Leikkaukset suoritetaan näillä kahdella osastolla. Molemmat ovat korkea-asteen monialaisia ​​keskuksia, jotka suorittavat erittäin erikoistuneita kasvainleikkauksia.

Materiaalit

Potilaat

Tunnistaminen ja sisällyttäminen Monitieteisessä konferenssissa arvioidut potilaat ja sen jälkeen biopsialla varmennettu STS tunnistetaan Sundhedsplatformenissa (sähköinen potilaspäiväkirja). Ainoat tiedot, joita potilaspäiväkirjasta tarvitaan etukäteen, on tieto, milloin he tapaavat poliklinikalla. Tutkimukseen osallistuville potilaille tiedotetaan tutkimuksesta kirjallisesti ja suullisesti ensimmäisellä avohoitokäynnillä, jossa he suunnittelevat jatkoleikkauksen. Leikkauspäivänä he saavat kirjallisen suostumuksen, jos he haluavat osallistua tähän tutkimukseen. Helsingin julistuksen mukaisesti yhdelläkään potilaalla ei ole alle 48 tuntia aikaa vastata.

Kaikille potilaille tiedotetaan suullisesti ja kirjallisesti päätutkijan toimesta, tiedot annetaan erillisessä huoneessa, joka on varattu vain potilaalle ja halutessaan arvioijalle, joten keskeytys tapahtuu. Kaikilta potilailta kysytään, haluavatko he arvioijaa, jolloin järjestetään uusi tapaaminen ja tiedot annetaan jälleen potilaalle ja arvioijalle varattuun erilliseen tilaan, jonka päätutkija antaa.

Kirjallinen tietoinen suostumus antaa päätutkijalle, toimeksiantajalle ja toimeksiantajan edustajille sekä kaikille valvontaviranomaisille suoran pääsyn saada tietoja potilaan sairauskertomuksesta jne., mukaan lukien sähköinen potilaskertomus, nähdäkseen tiedot tutkittavan terveydestä, joka on jotka ovat tarpeen tutkimushankkeen toteuttamisessa ja valvontatarkoituksiin, mukaan lukien itsevalvonta, laadunvalvonta ja seuranta, jotka heidän on suoritettava.

Osallistujat kuuluvat Tanskan potilaskorvausliittoon.

Tutkimussuunnitelma

1. Kliininen haavaseuranta (n=160): ennen leikkausta, 7 päivää, aika niitit poistoon ja 4 kuukautta leikkauksen jälkeen. Kaikissa tutkimuksissa haavasta otetaan kliiniset valokuvat ja ne tallennetaan Sundhedsplatformeniin (sähköinen potilaspäiväkirja).
2. Kliinisen toiminnan arviointi (n=160): Musculoskeletal Tumor Society Score (MSTS) ja Toronto Extremity Salvage Score (TESS) 4 kuukautta ja 1 vuosi leikkauksen jälkeen.

Seuranta

Osaston henkilökunnan tai tutkimusryhmän jäsen seuraa potilaan haavoja valokuvadokumentaatiolla päivänä 0, päivänä 7, lopullisen haavan paranemisen yhteydessä (niittien poisto), 4 kuukautta leikkauksen jälkeen ja vakavan haavakomplikaatioiden yhteydessä.

Seuranta päivästä 7 ja siitä eteenpäin suoritetaan avohoidossa, Rigshospitaletissa, ortopedian osastolla tai Århusin yliopistollisen sairaalan ortopedian osastolla, potilaat kutsutaan koolle e-boksin kautta ja tarvittaessa kuljetus järjestetään.

Otoskoon laskeminen

O'Sullivanin et al. vakava haavakomplikaatio 4 kuukauden sisällä leikkauksen jälkeen havaittiin 16:lla 94:stä (17 %) STS-potilaiden ryhmässä, joita hoidettiin leikkauksella ja postoperatiivisella sädehoidolla. Ei ole olemassa tutkimuksia, joissa arvioitaisiin NPWT:n vaikutusta haavakomplikaatioihin STS-leikkauksen ja postoperatiivisen sädehoidon jälkeen. Retrospektiivisissä tutkimuksissa kuitenkin havaittiin, että NPWT vähensi haavakomplikaatioiden riskiä 47 prosentista 8 prosenttiin (vähennys 83 %) potilailla, joilla oli alaraajojen STS ja joita hoidettiin preoperatiivisella säteilyllä [14] ja 27 prosentista 7 prosenttiin (75 %). vähentäminen) potilailla, joille tehdään lonkan ja polven korjausleikkaus.

Tutkimussuunnitelmassa, jossa on 80 %:n riski välttää tyypin II virhe, 5 %:n riski tyypin I virheelle ja 80 %:n haavakomplikaatioriskin väheneminen populaatiossa, joka on samanlainen kuin O'Sullivanin et al. tutkijoiden on sisällytettävä 154 STS-potilasta (77 kussakin ryhmässä) RCT:hen.

Poistumisen huomioon ottamiseksi (koska ensisijaisen tutkimuksen päätetapahtuman seurantajakso on vain 4 kuukautta = 120 päivää, muutaman keskeyttämisen odotetaan olevan) tutkijat suunnittelevat ottavansa mukaan 160 potilasta tutkimusjakson aikana.

Riskit, sivuvaikutukset ja haitat

Tutkijat eivät odota, että tutkimukseen osallistuvat potilaat kokevat erityisiä sivuvaikutuksia tai komplikaatioita, jotka liittyvät suoraan NPWT:n tiettyyn käyttöön tai tavanomaiseen haavan sulkemiseen. Sidos voi joillekin potilaille aiheuttaa lievää ihoärsytystä suljetun sidoksen alla olevalla iholla tai lievää epämukavuutta okklusiivisen sidoksen käytöstä. Mitään ohimenevää ihoärsytystä (eli häviää 24 tunnin kuluessa laitteen käytöstä eikä vaadi lääketieteellistä toimenpiteitä) ei luokitella laitteen haitalliseksi vaikutukseksi. Joitakin rakkuloita on raportoitu lonkka- ja polviproteesileikkauksen yhteydessä, mutta ei enempää kuin teippivamma potilailla, joilla on tavanomainen sidos.

Retrospektiivinen tutkimus osoitti, että NPWT vähensi haavakomplikaatioiden riskiä potilailla, joilla oli alaraajojen STS ja joita hoidettiin preoperatiivisella säteilyllä, eikä NPWT:n käyttö liittynyt lisääntyneeseen paikallisen uusiutumisen riskiin.

Valmistaja ei ole ilmoittanut riskeistä tai sivuvaikutuksista, kun noudatetaan käyttöohjetta.

Prevena™ NPWT:tä käytetään päivittäin ortopedisella osastolla, se on CE-luokiteltu lääketieteellinen suunnittelu, eikä sen käytön vuoksi vaadita tanskalaisen lääkeviraston hyväksyntää.

Eettiset näkökohdat

Tieteellisen eettisen komitean (H-21013549) ja tietosuojaviraston (P-2021-150) hyväksyntä on saatu, ja tutkimus on rekisteröity osoitteessa klinikan.gov NCT04960332. Kaikki potilaat saavat sekä suullisia että kirjallisia tietoja ennen kuin he saavat kirjallisen suostumuksen osallistumiseen.

Tietosuoja-asetuksen ja tietosuojalain säännöksiä noudatetaan aina ja tietosuojaviraston lupa on saatu (P-2021-150).

Tämän tutkimuksen merkittävä käyttökohde on uusi tieto, joka koskee parasta tapaa hoitaa tiettyä potilasryhmää, jolla on syvälle juurtunut raajan tai rungon seinämän STS. Tutkimuksestamme saatava tieto hyödyttää yhteiskuntaa yleisesti ja optimoi resurssien käytön tulevaisuuden potilaiden parhaan hoidon kannalta.

Vakavien haitallisten alustavien tulosten sattuessa tiedot analysoidaan ja jos jommankumman hoidosta havaitaan aiheuttavan merkittäviä kriittisiä ongelmia toiseen verrattuna (p<0,05), tutkimus lopetetaan. Tutkimus on siis suunniteltu minimoimaan potilaille aiheutuvat tarpeettomat riskit.

Tilastollinen analyysi

Kategorisille muuttujille käytetään Fisherin tarkkaa testiä. Riippuen siitä, voidaanko dataa pitää normaalijakautuneena vai ei, jatkuville muuttujille käytetään t-testiä parittomille tiedoille tai Mann-Whitney U -testiä.

Kaplan Meierin eloonjäämisanalyysi kokonaiseloonjäämisestä (log-rank-testillä ryhmien vertailua varten). Jos oletetaan, että viivästyneeseen haavan paranemiseen kuluva aika eroaa, kilpailevaa riskianalyysiä käytetään selvittämään eroja ryhmien välillä, joissa kuolema ja amputaatio kilpailevat tekijöinä.

Kaikki analyysit suoritetaan hoitotarkoituksen periaatteiden mukaisesti.

Kaksipuolisia p-arvoja alle 0,05 pidetään tilastollisesti merkittävinä.

Aikaikkuna

Tanskan sarkoomarekisterin viimeisimmän raportin mukaan Itä-Tanskassa (Rigshospitalet) oli noin 900 äskettäin diagnosoitua sarkoomaa viiden vuoden aikana 2014–2018. Suurin osa, mutta ei kaikki, potilaista kärsii raajojen tai rungon seinämän syvältä pahanlaatuisesta STS:stä. Potilaiden mukaan ottaminen tutkimukseen alkaa vuoden 2021 ensimmäisellä puoliskolla, joten osallistumiseen jää vähintään 3 vuotta ja varata tohtoriopiskelijalle 6 kuukautta aikaa tiedonhallintaan ja kirjoittamiseen.