Efeito da Terapia de Feridas por Pressão Negativa Após Remoção Cirúrgica de Sarcomas de Tecidos Moles Malignos Altos Profundos das Extremidades e Parede do Tronco.

Introdução

Os sarcomas são um grupo heterogêneo de tumores malignos raros de origem mesenquimal no sistema musculoesquelético, compreendendo 1% de todos os cânceres em adultos. A incidência relatada de todos os tipos de sarcomas é de aproximadamente seis a oito por 100.000 habitantes, correspondendo a 300 casos por ano na Dinamarca (250 STS (100 retroperitoneais/abdominais STS), 50 sarcomas ósseos). Os sarcomas surgem nos tecidos conjuntivos do corpo, incluindo osso, músculo, cartilagem, tecido adiposo, vasos sanguíneos e bainhas dos nervos periféricos e, portanto, surgem em todas as partes do corpo, embora sejam mais dominantes nas extremidades (78%).

Existem mais de 50 subtipos histológicos de STS produzindo uma ampla morfologia heterogênea e comportamento biológico de todos os subtipos. A incidência de STS geralmente aumenta com a idade (idade média = 65). Os sarcomas de tecidos moles de alto grau geralmente metastatizam de forma hematogênica para os pulmões, que também é a principal causa de morte específica do sarcoma e aproximadamente 10% dos pacientes com STS apresentam metástases no momento do diagnóstico.

O tratamento da STS requer uma equipe multidisciplinar altamente especializada, avaliando riscos e benefícios de todas as opções disponíveis e resultados esperados com o objetivo de minimizar a recorrência da doença e preservar a função e a qualidade de vida. Os principais princípios de tratamento que permaneceram praticamente inalterados desde a década de 1980 são a cirurgia complementada com radioterapia adjuvante, dependendo do subtipo e do estágio. O uso de NPWT após cirurgias ortopédicas de alto risco, como por ex. amputações, tratamento de fraturas expostas e cirurgia de substituição articular estão aumentando, mas o custo direto é muito maior em comparação com o curativo convencional. No entanto, estudos anteriores mostraram que a NPWT pode reduzir as complicações pós-operatórias, como deiscência da ferida e infecção. A cirurgia STS que é frequentemente combinada com radioterapia pré ou pós-operatória é um procedimento de alto risco em relação a complicações da ferida e infecções pós-operatórias. Um estudo retrospectivo mostrou que a NPWT reduziu o risco de complicações da ferida em pacientes com STS de membros inferiores tratados com radiação pré-operatória e o uso de NPWT não foi associado a um risco aumentado de recorrência local.

Métodos

Design de estudo

RCT (sem cegamento) onde os pacientes serão randomizados para fechamento de feridas com grampos e NPWT (PREVENA PLUS™ Incision Management System) por 7 dias ou um curativo convencional para feridas.

Randomization

Todos os 160 pacientes na sala de cirurgia serão randomizados (randomização com 80 em cada grupo) para receber um dos dois tratamentos:

Grupo A: Fechamento padrão da ferida com grampos e curativos convencionais. Grupo B: Fechamento da ferida com grampos e NPWT (Sistema de gerenciamento de incisão PREVENA PLUS™).

Randomização de bloco com 8 pacientes em cada bloco estratificado para membro superior/parede do tronco ou STS de membro inferior verificado usando um aplicativo irreversível computadorizado - o Research Electronic Data Capture (REDCap). A sequência de randomização será gerada por computador.

Instituições

- Departamento de Cirurgia Ortopédica, Rigshospitalet, University of Copenhagen e Departamento de Cirurgia Ortopédica, Aarhus University Hospital: As cirurgias serão realizadas nestes dois departamentos, ambos são centros multidisciplinares terciários que realizam cirurgias tumorais altamente especializadas.

Materiais

Pacientes

Identificação e inclusão Os pacientes avaliados em uma conferência multidisciplinar e posteriormente com um STS verificado por biópsia serão identificados no Sundhedsplatformen (diário eletrônico do paciente), a única informação necessária do diário do paciente antes do consentimento informado é quando eles se encontrarão no ambulatório. Os pacientes elegíveis para inclusão serão informados sobre o estudo por escrito e oralmente em sua primeira visita ambulatorial para planejar a cirurgia final. No dia da cirurgia, o consentimento informado por escrito será obtido se eles quiserem participar deste estudo. Nenhum paciente terá menos de 48 horas para responder, respeitada a declaração de Helsinque.

Todos os pacientes serão informados oralmente e por escrito pelo investigador principal, as informações serão dadas em uma sala separada destinada apenas para o paciente e se desejado o avaliador, para que ocorra a interrupção. Será perguntado a todos os pacientes se eles querem um avaliador e assim uma nova reunião será marcada e as informações novamente em uma sala separada destinada ao paciente e ao avaliador serão fornecidas pelo pesquisador principal.

O consentimento informado por escrito dá ao investigador principal, patrocinador e representantes do patrocinador, bem como qualquer autoridade de controle acesso direto para obter informações no prontuário médico do paciente, etc., incluindo prontuário eletrônico, a fim de ver informações sobre a saúde do sujeito, que é necessários à execução do projeto de pesquisa e para fins de controle, incluindo automonitoramento, controle de qualidade e monitoramento, que são obrigados a realizar.

Os participantes são cobertos pela Associação Dinamarquesa de Compensação de Pacientes.

Plano de pesquisa

1. Acompanhamento clínico da ferida (n=160): pré-operatório, 7 dias, tempo para retirada dos grampos e 4 meses após a cirurgia. Para todos os exames, fotos clínicas da ferida serão tiradas e armazenadas no Sundhedsplatformen (diário eletrônico do paciente).
2. Avaliação da função clínica (n=160): Musculoskeletal Tumor Society Score (MSTS) e Toronto Extremity Salvage Score (TESS) 4 meses e 1 ano após a cirurgia.

Seguir

As feridas do paciente serão acompanhadas com documentação fotográfica no dia 0, dia 7, na cicatrização definitiva da ferida (remoção de grampos), 4 meses após a cirurgia e em caso de grande complicação da ferida por um membro da equipe do departamento ou grupo de pesquisa.

O acompanhamento a partir do dia 7 será realizado em regime ambulatorial, no Rigshospitalet, departamento ortopédico ou departamento ortopédico do Hospital Universitário de Aarhus, os pacientes serão convocados por meio de e-boks e, se necessário, será fornecido transporte.

Cálculo do tamanho da amostra

No estudo de O'Sullivan et al. uma complicação importante da ferida dentro de 4 meses após a cirurgia foi identificada em 16 de 94 (17%) no grupo de pacientes STS tratados com cirurgia e radioterapia pós-operatória. Não existem estudos avaliando o efeito da NPWT nas complicações da ferida após a cirurgia para STS combinada com radioterapia pós-operatória. No entanto, em estudos retrospectivos, descobriu-se que a NPWT reduziu o risco de complicações da ferida de 47% para 8% (redução de 83%) em pacientes com STS de membros inferiores tratados com radiação pré-operatória [14] e de 27% para 7% (75% redução) em pacientes submetidos à cirurgia de revisão de quadril e joelho.

Em um desenho de estudo com 80% de risco de evitar o erro tipo II, 5% de risco de erro tipo I e 80% de redução do risco de complicações da ferida em uma população semelhante ao estudo de O'Sullivan et al. os investigadores precisarão incluir 154 pacientes STS (77 em cada grupo) em um RCT.

Para levar em conta as desistências (uma vez que o período de acompanhamento em relação ao desfecho primário do estudo é de apenas 4 meses = 120 dias, poucas desistências são esperadas) durante o período do estudo, os investigadores planejam incluir 160 pacientes.

Riscos, efeitos colaterais e desvantagens

Os investigadores não esperam que os pacientes participantes do estudo experimentem quaisquer efeitos colaterais especiais ou complicações relacionadas diretamente ao uso específico de NPWT ou ao fechamento padrão de feridas. O curativo pode, para alguns pacientes, causar uma leve irritação da pele sob o curativo fechado ou um leve desconforto por ter que usar um curativo oclusivo. Qualquer irritação cutânea transitória (ou seja, que resolva dentro de 24 horas após o uso do dispositivo e não exija intervenção médica) não será classificada como um efeito adverso do dispositivo. Algumas formações de bolhas foram relatadas em relação à cirurgia de substituição total do quadril e joelho, mas não mais do que trauma de fita em pacientes com curativo convencional.

Um estudo retrospectivo mostrou que a NPWT reduziu o risco de complicações da ferida em pacientes com STS de membros inferiores tratados com radiação pré-operatória e o uso de NPWT não foi associado a um risco aumentado de recorrência local.

Nenhum risco ou efeito colateral é relatado pelo fabricante ao aderir ao manual de uso.

Prevena™ NPWT é usado diariamente no departamento ortopédico, é um produto médico classificado pela CE e, devido ao uso no campo recomendado, não é necessária a aprovação da agência dinamarquesa de medicamentos.

Considerações éticas

A aprovação do Comitê de Ética Científica (H-21013549) e da Agência de Proteção de Dados (P-2021-150) foi obtida e o estudo está registrado em Clinicaltrial.gov NCT04960332. Todos os pacientes receberão informações orais e escritas antes de obter o consentimento informado por escrito para participar.

O regulamento do regulamento de proteção de dados e a lei de proteção de dados sempre serão seguidos e uma permissão da agência de proteção de dados foi obtida (P-2021-150).

O uso significativo do presente estudo é o novo conhecimento sobre a melhor maneira de tratar um determinado grupo de pacientes com STS profundo de uma extremidade ou da parede do tronco. O conhecimento de nosso estudo beneficiará a sociedade em geral e otimizará a utilização de recursos, em termos do melhor tratamento para futuros pacientes.

Em caso de resultados preliminares adversos graves, os dados serão analisados ​​e se um dos tratamentos causar problemas críticos significativos em comparação com o outro (p<0,05), o estudo será encerrado. O estudo é, portanto, concebido para minimizar os riscos desnecessários para os pacientes.

Análise estatística

O teste exato de Fisher será utilizado para variáveis ​​categóricas. Dependendo se os dados podem ser considerados normalmente distribuídos ou não, um teste t para dados não pareados ou teste U de Mann-Whitney será usado para variáveis ​​contínuas.

Análise de sobrevida de Kaplan Meier para sobrevida global (com teste de log-rank para comparação de grupos). No caso de se presumir uma diferença no tempo para cicatrização retardada da ferida, a análise de risco competitiva será usada para abordar as diferenças entre os grupos com morte e amputação como fatores concorrentes.

Todas as análises serão realizadas de acordo com os princípios de intenção de tratar.

Valores p bilaterais abaixo de 0,05 serão considerados estatisticamente significativos.

Prazo

De acordo com o último relatório do Registro de Sarcoma dinamarquês, houve aproximadamente 900 sarcomas recém-diagnosticados no leste da Dinamarca (Rigshospitalet) durante os 5 anos de 2014 a 2018. A maioria, mas não todos os pacientes, sofrem de STS de localização profunda altamente maligna nas extremidades ou na parede do tronco. A inclusão de pacientes no estudo começará no primeiro semestre de 2021, deixando pelo menos 3 anos para inclusão e reservando 6 meses para o doutorando fazer o gerenciamento e a redação dos dados.