Эффект терапии ран отрицательным давлением после хирургического удаления глубоко расположенных высокозлокачественных сарком мягких тканей конечностей и стенки туловища.

Введение

Саркомы — гетерогенная группа редких злокачественных опухолей мезенхимально-клеточного происхождения опорно-двигательного аппарата, составляющая 1% всех злокачественных новообразований у взрослых. Зарегистрированная заболеваемость всеми типами сарком составляет примерно от шести до восьми на 100 000 жителей, что соответствует 300 случаям в год в Дании (250 STS (100 забрюшинных/абдоминальных STS), 50 костных сарком). Саркомы возникают в соединительных тканях организма, включая кости, мышцы, хрящи, жировую ткань, кровеносные сосуды и оболочки периферических нервов, и, следовательно, возникают во всех частях тела, хотя чаще всего на конечностях (78%).

Существует более 50 гистологических подтипов СТС, что приводит к широкой гетерогенной морфологии и биологическому поведению всех подтипов. Заболеваемость STS в целом увеличивается с возрастом (средний возраст = 65 лет). Саркомы мягких тканей высокой степени злокачественности в основном метастазируют гематогенно в легкие, что также является основной причиной смерти от саркомы, и примерно у 10% пациентов с СМТ на момент постановки диагноза имеются метастазы.

Лечение СТС требует междисциплинарной высокоспециализированной команды, оценивающей риски и преимущества всех доступных вариантов и ожидаемых результатов с целью минимизировать рецидив заболевания и сохранить функцию и качество жизни. Основными принципами лечения, которые практически не изменились с 1980-х годов, является хирургическое вмешательство, дополненное адъювантной лучевой терапией в зависимости от подтипа и стадии. Использование NPWT после ортопедических операций с высоким риском, таких как, например. ампутации, лечение открытых переломов и операции по замене суставов увеличиваются, но прямые затраты намного выше по сравнению с обычными перевязками ран. Тем не менее, предыдущие исследования показали, что NPWT может уменьшить послеоперационные осложнения, такие как расхождение раны и инфекция. Хирургия СТС, которая часто сочетается с предоперационной или послеоперационной лучевой терапией, представляет собой процедуру с высоким риском раневых осложнений и послеоперационных инфекций. Ретроспективное исследование показало, что NPWT снижает риск раневых осложнений у пациентов с СТС нижних конечностей, получавших предоперационное облучение, и использование NPWT не было связано с повышенным риском местного рецидива.

Методы

Дизайн исследования

РКИ (без ослепления), в ходе которого пациенты будут рандомизированы для закрытия раны скобками и либо NPWT (система обработки разрезов PREVENA PLUS™) в течение 7 дней, либо обычной повязки на рану.

Рандомизация

Все 160 пациентов в операционной будут рандомизированы (рандомизация по 80 в каждой группе) для получения одного из двух видов лечения:

Группа A: стандартное закрытие ран скобками и обычной повязкой. Группа B: Закрытие ран скобками и NPWT (система управления разрезами PREVENA PLUS™).

Блочная рандомизация с 8 пациентами в каждом блоке, стратифицированными для верхней конечности/стенки туловища или нижней конечности STS, проверенной с использованием компьютеризированного необратимого приложения - Research Electronic Data Capture (REDCap). Последовательность рандомизации будет сгенерирована компьютером.

Учреждения

- Отделение ортопедической хирургии Ригшоспиталет Копенгагенского университета и отделение ортопедической хирургии Орхусской университетской больницы: операции будут проводиться в этих двух отделениях, оба являются многопрофильными центрами третичного уровня, выполняющими высокоспециализированные операции на опухолях.

Материалы

Пациенты

Идентификация и включение Пациенты, оцениваемые на междисциплинарной конференции, а затем с подтвержденным биопсией STS, будут идентифицированы в Sundhedsplatformen (электронный журнал пациентов). Единственная информация, необходимая для предварительного информированного согласия журнала пациентов, - это когда они встретятся в амбулаторной клинике. Пациенты, имеющие право на включение, во время своего первого амбулаторного визита для планирования дальнейшей заключительной операции будут проинформированы об исследовании в письменной и устной форме. В день операции будет получено письменное информированное согласие, если они захотят участвовать в этом исследовании. Ни у одного пациента не будет менее 48 часов для ответа в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Все пациенты будут проинформированы в устной и письменной форме главным исследователем, информация будет предоставлена ​​в отдельной комнате, предназначенной только для пациента и, при необходимости, для оценщика, поэтому прерывание может быть. Все пациенты будут спрошены, хотят ли они оценщика, и поэтому будет назначена новая встреча, и главный исследователь снова предоставит информацию в отдельной комнате, отведенной для пациента и оценщика.

Письменное информированное согласие дает основному исследователю, спонсору и представителям спонсора, а также любому контролирующему органу прямой доступ к получению информации в медицинской карте пациента и т. д., включая электронную медицинскую карту, для ознакомления с информацией о состоянии здоровья субъекта, которая необходимы при выполнении исследовательского проекта и в целях контроля, включая самоконтроль, контроль качества и мониторинг, которые они обязаны выполнять.

Участники покрываются Датской ассоциацией компенсации пациентов.

План исследования

1. Клиническое наблюдение за раной (n=160): до операции, 7 дней, время удаления скоб и 4 месяца после операции. Для всех обследований будут делаться клинические фотографии раны, которые будут храниться в Sundhedsplatformen (электронном журнале пациентов).
2. Оценка клинической функции (n = 160): шкала Общества скелетно-мышечных опухолей (MSTS) и шкала спасения конечностей Торонто (TESS) через 4 месяца и 1 год после операции.

Следовать за

Раны пациента будут отслеживаться с фотодокументацией на 0-й день, 7-й день, при окончательном заживлении раны (удаление скоб), через 4 месяца после операции и в случае серьезного раневого осложнения сотрудником отделения или исследовательской группой.

Наблюдение с 7-го дня и далее будет проводиться в амбулаторном режиме, в Ригшоспиталете, ортопедическом отделении или ортопедическом отделении Орхусской университетской больницы, пациенты будут вызываться через электронные боксы и при необходимости будет предоставлен транспорт.

Расчет размера выборки

В исследовании O'Sullivan et al. тяжелое раневое осложнение в течение 4 мес после операции выявлено у 16 ​​из 94 (17%) в группе больных СТС, получавших оперативное вмешательство и послеоперационную лучевую терапию. Нет исследований, оценивающих влияние NPWT на раневые осложнения после операций по поводу СТС в сочетании с послеоперационной лучевой терапией. Однако в ретроспективных исследованиях было установлено, что NPWT снижает риск раневых осложнений с 47 до 8 % (снижение на 83 %) у пациентов с СТС нижних конечностей, получавших предоперационное облучение [14], и с 27 до 7 % (снижение на 75 %). редукция) у пациентов, перенесших ревизионную операцию на тазобедренном и коленном суставах.

В исследовании с 80-процентным риском избежать ошибки типа II, 5-процентным риском ошибки типа I и 80-процентным снижением риска раневых осложнений в популяции, аналогичной исследованию O'Sullivan et al. исследователям необходимо будет включить в РКИ 154 пациента с СТС (по 77 в каждой группе).

Чтобы сделать поправку на отсев (поскольку период наблюдения в отношении первичной конечной точки исследования составляет всего 4 месяца = 120 дней, ожидается несколько отсевов) в течение периода исследования исследователи планируют включить 160 пациентов.

Риски, побочные эффекты и недостатки

Исследователи не ожидают, что у пациентов, участвующих в исследовании, возникнут какие-либо особые побочные эффекты или осложнения, связанные непосредственно со специфическим применением NPWT или стандартным закрытием раны. Повязка может вызывать у некоторых пациентов легкое раздражение кожи под прилагаемой повязкой или легкий дискомфорт при ношении окклюзионной повязки. Любое временное раздражение кожи (т. е. исчезающее в течение 24 часов после использования устройства и не требующее медицинского вмешательства) не будет классифицироваться как неблагоприятное воздействие устройства. Сообщалось о некоторых образованиях пузырей в связи с тотальной операцией по замене тазобедренного и коленного суставов, но не более чем при травме лентой у пациентов с обычной повязкой.

Ретроспективное исследование показало, что NPWT снижает риск раневых осложнений у пациентов с СТС нижних конечностей, получавших предоперационное облучение, и использование NPWT не было связано с повышенным риском местного рецидива.

Производитель не сообщает о рисках или побочных эффектах при соблюдении инструкции по применению.

Prevena™ NPWT используются ежедневно в ортопедическом отделении, это медицинская разработка, классифицированная как CE, и из-за использования в рекомендуемой области нет необходимости в одобрении датского агентства по лекарственным средствам.

Этические соображения

Было получено одобрение Комитета по научной этике (H-21013549) и Агентства по защите данных (P-2021-150), и исследование зарегистрировано на сайте Clinicaltrial.gov NCT04960332. Все пациенты получат как устную, так и письменную информацию до того, как будет получено письменное информированное согласие на участие.

Положение о защите данных и закон о защите данных всегда будут соблюдаться, и было получено разрешение от агентства по защите данных (P-2021-150).

Существенной пользой настоящего исследования являются новые знания о наилучшем способе лечения определенной группы пациентов с глубоко расположенным СТС конечности или стенки туловища. Знания из нашего исследования принесут пользу обществу в целом и оптимизируют использование ресурсов с точки зрения наилучшего лечения будущих пациентов.

В случае серьезных неблагоприятных предварительных результатов данные будут проанализированы, и если будет обнаружено, что один из методов лечения вызывает значительные критические проблемы по сравнению с другим (p<0,05), исследование будет завершено. Таким образом, исследование разработано таким образом, чтобы свести к минимуму ненужные риски для пациентов.

статистический анализ

Для категориальных переменных будет использоваться точный критерий Фишера. В зависимости от того, можно ли считать данные нормально распределенными или нет, для непрерывных переменных будет использоваться t-критерий для непарных данных или U-критерий Манна-Уитни.

Анализ выживаемости Каплана Мейера для общей выживаемости (с критерием логарифмического ранга для сравнения групп). В случае предположения о разнице во времени до замедленного заживления ран будет использоваться анализ конкурирующих рисков для учета различий между группами со смертью и ампутацией в качестве конкурирующих факторов.

Все анализы будут проводиться в соответствии с принципами лечения.

Двусторонние p-значения ниже 0,05 будут считаться статистически значимыми.

Временные рамки

Согласно последнему отчету Датского регистра сарком, за 5 лет с 2014 по 2018 год в Восточной Дании (Rigshospitalet) было зарегистрировано около 900 новых случаев саркомы. Большинство, но не все пациенты страдают высокозлокачественным глубоко расположенным СТС конечностей или стенки туловища. Включение пациентов в исследование начнется в первой половине 2021 года, таким образом, останется не менее 3 лет для включения и резерв 6 месяцев для аспиранта на управление данными и написание.