Effet de la thérapie des plaies par pression négative après l'ablation chirurgicale des sarcomes profonds des tissus mous hautement malins des extrémités et de la paroi du tronc.

Introduction

Les sarcomes sont un groupe hétérogène de tumeurs malignes rares d'origine cellulaire mésenchymateuse dans le système musculo-squelettique comprenant 1 % de tous les cancers de l'adulte. L'incidence rapportée de tous les types de sarcomes est d'environ six à huit pour 100 000 habitants correspondant à 300 cas par an au Danemark (250 STS (100 STS rétropéritonéaux/abdominaux), 50 sarcomes osseux). Les sarcomes surviennent dans les tissus conjonctifs du corps, y compris les os, les muscles, le cartilage, les tissus adipeux, les vaisseaux sanguins et les gaines nerveuses périphériques et se développent donc dans toutes les parties du corps, bien qu'ils dominent les extrémités (78 %).

Il existe plus de 50 sous-types histologiques de STS donnant une large morphologie hétérogène et un comportement biologique de tous les sous-types. L'incidence des STS augmente en général avec l'âge (âge médian = 65 ans). Les sarcomes des tissus mous de haut grade métastasent principalement de manière hématogène aux poumons, qui est également la principale cause de décès spécifique au sarcome et environ 10 % des patients atteints de STS ont des métastases au moment du diagnostic.

Le traitement du STS nécessite une équipe multidisciplinaire hautement spécialisée, évaluant les risques et les avantages de toutes les options disponibles et les résultats attendus dans le but de minimiser la récurrence de la maladie et de préserver la fonction et la qualité de vie. Les grands principes thérapeutiques, largement inchangés depuis les années 1980, sont la chirurgie complétée par une radiothérapie adjuvante selon le sous-type et le stade. L'utilisation de la TPN après des chirurgies orthopédiques à haut risque telles que par ex. les amputations, le traitement des fractures ouvertes et la chirurgie de remplacement articulaire sont en augmentation, mais le coût direct est beaucoup plus élevé par rapport au pansement conventionnel. Cependant, des études antérieures ont montré que la TPN peut réduire les complications postopératoires telles que la déhiscence de la plaie et l'infection. La chirurgie STS, souvent associée à une radiothérapie pré ou postopératoire, est une intervention à haut risque concernant les complications des plaies et les infections postopératoires. Une étude rétrospective a montré que la TPN réduisait le risque de complications des plaies chez les patients atteints de STS des membres inférieurs traités par radiothérapie préopératoire et que l'utilisation de la TPN n'était pas associée à un risque accru de récidive locale.

Méthodes

Étudier le design

ECR (sans mise en aveugle) où les patients seront randomisés pour une fermeture de plaie avec des agrafes et soit un TPN (système de gestion des incisions PREVENA PLUS™) pendant 7 jours, soit un pansement conventionnel.

Randomisation

L'ensemble des 160 patients en salle d'opération seront randomisés (randomisation à 80 dans chaque groupe) pour recevoir l'un des deux traitements :

Groupe A : fermeture de plaie standard avec agrafes et pansement conventionnel. Groupe B : Fermeture de plaie avec agrafes et TPPN (Système de gestion des incisions PREVENA PLUS™).

Randomisation en bloc avec 8 patients dans chaque bloc stratifiés pour les STS des membres supérieurs/troncaux ou des membres inférieurs vérifiés à l'aide d'une application informatisée irréversible : la recherche électronique de données (REDCap). La séquence de randomisation sera générée par ordinateur.

Établissements

- Département de chirurgie orthopédique, Rigshospitalet, Université de Copenhague et Département de chirurgie orthopédique, Hôpital universitaire d'Aarhus : les chirurgies seront pratiquées dans ces deux départements, qui sont tous deux des centres multidisciplinaires tertiaires effectuant des chirurgies tumorales hautement spécialisées.

Matériaux

Les patients

Identification et inclusion Les patients évalués lors d'une conférence multidisciplinaire et ensuite avec un STS vérifié par biopsie seront identifiés dans Sundhedsplatformen (journal électronique du patient), la seule information nécessaire du journal du patient avant le consentement éclairé est le moment où ils se rencontreront à la clinique externe. Les patients éligibles à l'inclusion seront informés de l'étude par écrit et oralement lors de leur première visite ambulatoire pour planifier une nouvelle intervention chirurgicale finale. Le jour de leur chirurgie, un consentement éclairé écrit sera obtenu s'ils souhaitent participer à cette étude. Aucun patient n'aura moins de 48 heures pour répondre, conformément à la déclaration d'Helsinki.

Tous les patients seront informés oralement et par écrit par l'investigateur principal, les informations seront données dans une pièce séparée réservée uniquement au patient et, si souhaité, à l'évaluateur, de sorte qu'une interruption se produit. Il sera demandé à tous les patients s'ils veulent un évaluateur et ainsi une nouvelle réunion sera attribuée et les informations seront à nouveau dans une pièce séparée réservée au patient et à l'évaluateur et seront données par l'investigateur principal.

Le consentement éclairé écrit donne à l'investigateur principal, au promoteur et aux représentants du promoteur ainsi qu'à toute autorité de contrôle un accès direct pour obtenir des informations dans le dossier médical du patient, etc., y compris le dossier médical électronique, afin de voir des informations sur la santé du sujet, qui est nécessaires à la réalisation du projet de recherche et à des fins de contrôle, y compris l'autosurveillance, le contrôle de la qualité et la surveillance, qu'ils sont tenus d'effectuer.

Les participants sont couverts par l'Association danoise d'indemnisation des patients.

Plan de recherche

1. Suivi clinique des plaies (n=160) : en préopératoire, 7 jours, temps de retrait des agrafes et 4 mois après chirurgie. Pour tous les examens, des photos cliniques de la plaie seront prises et stockées dans Sundhedsplatformen (journal électronique du patient).
2. Évaluation de la fonction clinique (n=160) : Musculoskeletal Tumor Society Score (MSTS) et Toronto Extremity Salvage Score (TESS) 4 mois et 1 an après l'opération.

Suivi

Les plaies du patient seront suivies avec une documentation photographique au jour 0, au jour 7, à la cicatrisation définitive (retrait des agrafes), 4 mois après l'opération et en cas de complication majeure de la plaie par un membre du personnel du service ou du groupe de recherche.

Le suivi à partir du jour 7 et au-delà sera effectué en régime ambulatoire, au Rigshospitalet, au service d'orthopédie ou au service d'orthopédie de l'hôpital universitaire d'Aarhus, les patients seront convoqués via des e-boks et si nécessaire, un transport sera assuré.

Calcul de la taille de l'échantillon

Dans l'étude d'O'Sullivan et al. une complication majeure de la plaie dans les 4 mois postopératoires a été identifiée chez 16 patients sur 94 (17 %) dans le groupe de patients STS traités par chirurgie et radiothérapie postopératoire. Il n'existe aucune étude évaluant l'effet de la TPN sur les complications de la plaie après une chirurgie pour STS associée à une radiothérapie postopératoire. Cependant, dans des études rétrospectives, il a été constaté que la TPN réduisait le risque de complications de la plaie de 47 % à 8 % (réduction de 83 %) chez les patients atteints de STS des membres inférieurs traités par radiothérapie préopératoire [14] et de 27 % à 7 % (75 % réduction) chez les patients subissant une chirurgie de révision de la hanche et du genou.

Dans une conception d'étude avec un risque de 80 % d'éviter une erreur de type II, un risque de 5 % d'erreur de type I et une réduction de 80 % du risque de complication de la plaie dans une population similaire à l'étude d'O'Sullivan et al. les investigateurs devront inclure 154 patients STS (77 dans chaque groupe) dans un ECR.

Pour tenir compte des abandons (puisque la période de suivi concernant le critère d'évaluation principal de l'étude n'est que de 4 mois = 120 jours, peu d'abandons sont attendus) pendant la période d'étude, les investigateurs prévoient d'inclure 160 patients.

Risques, effets secondaires et inconvénients

Les investigateurs ne s'attendent pas à ce que les patients participant à l'étude subissent des effets secondaires particuliers ou des complications directement liés à l'utilisation spécifique de la TPN ou à la fermeture standard de la plaie. Le pansement peut provoquer chez certains patients une légère irritation cutanée de la peau sous le pansement inclus ou un léger inconfort dû au port d'un pansement occlusif. Toute irritation cutanée transitoire (c'est-à-dire qui disparaît dans les 24 heures suivant l'utilisation de l'appareil et ne nécessite aucune intervention médicale) ne sera pas classée comme un effet indésirable de l'appareil. Certaines formations de cloques ont été signalées en relation avec une arthroplastie totale de la hanche et du genou, mais pas plus qu'un traumatisme par bande chez les patients avec un pansement conventionnel.

Une étude rétrospective a montré que la TPN réduisait le risque de complications des plaies chez les patients atteints de STS des membres inférieurs traités par radiothérapie préopératoire et que l'utilisation de la TPN n'était pas associée à un risque accru de récidive locale.

Aucun risque ou effet secondaire n'est signalé par le fabricant en respectant le mode d'emploi.

Prevena ™ NPWT est utilisé quotidiennement dans le service d'orthopédie, il s'agit d'un produit médical classé CE et, en raison de son utilisation dans le domaine recommandé, l'approbation de l'agence danoise des médicaments n'est pas nécessaire.

Considérations éthiques

L'approbation du Comité d'éthique scientifique (H-21013549) et de l'Agence de protection des données (P-2021-150) a été obtenue et l'étude est enregistrée sur clinicaltrial.gov NCT04960332. Tous les patients recevront des informations orales et écrites avant d'obtenir un consentement éclairé écrit pour participer.

Le règlement du règlement sur la protection des données et la loi sur la protection des données seront toujours suivis et une autorisation de l'agence de protection des données a été obtenue (P-2021-150).

L'utilisation importante de la présente étude est de nouvelles connaissances concernant la meilleure façon de traiter un certain groupe de patients atteints de STS profond d'une extrémité ou de la paroi du tronc. Les connaissances issues de notre étude profiteront à la société en général et optimiseront l'utilisation des ressources, en termes de meilleur traitement pour les futurs patients.

En cas de résultats préliminaires défavorables graves, les données seront analysées et si l'un des traitements s'avère causer des problèmes critiques importants par rapport à l'autre (p<0,05), l'étude sera arrêtée. L'étude est donc conçue pour minimiser les risques inutiles pour les patients.

analyses statistiques

Le test exact de Fisher sera utilisé pour les variables catégorielles. Selon que les données peuvent être considérées comme normalement distribuées ou non, un test t pour les données non appariées ou un test U de Mann-Whitney sera utilisé pour les variables continues.

Analyse de survie de Kaplan Meier pour la survie globale (avec test du log-rank pour la comparaison des groupes). En cas d'hypothèse d'une différence de temps avant la cicatrisation retardée de la plaie, une analyse des risques concurrents sera utilisée pour traiter les différences entre les groupes avec le décès et l'amputation comme facteurs concurrents.

Toutes les analyses seront effectuées conformément aux principes de l'intention de traiter.

Les valeurs p bilatérales inférieures à 0,05 seront considérées comme statistiquement significatives.

Délai

Selon le dernier rapport du registre danois des sarcomes, il y a eu environ 900 sarcomes nouvellement diagnostiqués dans l'est du Danemark (Rigshospitalet) au cours des 5 années de 2014 à 2018. La majorité des patients, mais pas tous, souffrent de STS profonds hautement malins des extrémités ou de la paroi du tronc. L'inclusion des patients dans l'étude commencera au premier semestre 2021 laissant ainsi au moins 3 ans pour l'inclusion et réservant 6 mois au doctorant pour faire la gestion et la rédaction des données.