Efecto de la terapia de heridas con presión negativa después de la extirpación quirúrgica de sarcomas de tejido blando muy malignos y profundos de las extremidades y la pared del tronco.

Introducción

Los sarcomas son un grupo heterogéneo de tumores malignos raros de origen celular mesenquimatoso en el sistema musculoesquelético que comprende el 1% de todos los cánceres en adultos. La incidencia notificada de todos los tipos de sarcomas es de aproximadamente seis a ocho por cada 100 000 habitantes, lo que corresponde a 300 casos por año en Dinamarca (250 STS (100 STS retroperitoneales/abdominales), 50 sarcomas óseos). Los sarcomas surgen en los tejidos conectivos del cuerpo, incluidos los huesos, los músculos, los cartílagos, el tejido adiposo, los vasos sanguíneos y las vainas de los nervios periféricos y, por lo tanto, surgen en todas las partes del cuerpo, aunque predominan en las extremidades (78%).

Existen más de 50 subtipos histológicos de STB que arrojan una amplia morfología heterogénea y un comportamiento biológico de todos los subtipos. La incidencia de STB en general aumenta con la edad (mediana de edad = 65). Los sarcomas de tejidos blandos de alto grado en su mayoría hacen metástasis hematógenas a los pulmones, que también es la causa principal de muerte específica del sarcoma y aproximadamente el 10 % de los pacientes con STS tienen metástasis en el momento del diagnóstico.

El tratamiento del STB requiere un equipo multidisciplinario altamente especializado, que evalúe los riesgos y beneficios de todas las opciones disponibles y los resultados esperados con el objetivo de minimizar la recurrencia de la enfermedad y preservar la función y la calidad de vida. Los principales principios de tratamiento que en gran medida no han cambiado desde la década de 1980 es la cirugía complementada con radioterapia adyuvante según el subtipo y el estadio. El uso de NPWT después de cirugías ortopédicas de alto riesgo como p. Las amputaciones, el tratamiento de fracturas abiertas y la cirugía de reemplazo de articulaciones están aumentando, pero el costo directo es mucho más alto en comparación con el apósito convencional para heridas. Sin embargo, estudios previos han demostrado que la NPWT puede reducir las complicaciones posoperatorias, como la dehiscencia de la herida y la infección. La cirugía STS, que a menudo se combina con radioterapia pre o posoperatoria, es un procedimiento de alto riesgo en cuanto a complicaciones de la herida e infecciones posoperatorias. Un estudio retrospectivo mostró que la NPWT redujo el riesgo de complicaciones de la herida en pacientes con STB de las extremidades inferiores tratados con radiación preoperatoria y el uso de la NPWT no se asoció con un mayor riesgo de recurrencia local.

Métodos

Diseño del estudio

ECA (sin cegamiento) donde los pacientes serán aleatorizados para el cierre de heridas con grapas y NPWT (Sistema de Manejo de Incisiones PREVENA PLUS™) durante 7 días o un apósito convencional para heridas.

Aleatorización

Los 160 pacientes en el quirófano serán aleatorizados (aleatorización con 80 en cada grupo) para recibir uno de los dos tratamientos:

Grupo A: cierre estándar de heridas con grapas y vendaje convencional para heridas. Grupo B: Cierre de heridas con grapas y NPWT (PREVENA PLUS™ Incision Management System).

Aleatorización de bloques con 8 pacientes en cada bloque estratificados por STS de extremidades superiores/pared troncal o extremidades inferiores verificados mediante una aplicación irreversible computarizada: Research Electronic Data Capture (REDCap). La secuencia de aleatorización será generada por computadora.

Instituciones

- Departamento de Cirugía Ortopédica, Rigshospitalet, Universidad de Copenhague y Departamento de Cirugía Ortopédica, Hospital Universitario de Aarhus: Las cirugías se realizarán en estos dos departamentos, ambos son centros terciarios multidisciplinarios que realizan cirugías tumorales altamente especializadas.

Materiales

Pacientes

Identificación e inclusión Los pacientes evaluados en una conferencia multidisciplinaria y luego con un STS verificado por biopsia se identificarán en Sundhedsplatformen (diario electrónico del paciente), la única información necesaria del diario del paciente previo consentimiento informado es cuándo se reunirán en la clínica ambulatoria. Los pacientes elegibles para la inclusión en su primera visita ambulatoria para planificar una cirugía final adicional serán informados sobre el estudio por escrito y oralmente. El día de su cirugía se obtendrá el consentimiento informado por escrito si desean participar en este estudio. Ningún paciente tendrá menos de 48 horas para responder, cumplió con la declaración de Helsinki.

Todos los pacientes serán informados oralmente y por escrito por el investigador principal, la información se dará en una sala separada destinada solo para el paciente y si lo desea el evaluador, por lo que se produce la interrupción. A todos los pacientes se les preguntará si desean un evaluador, por lo que se asignará una nueva reunión y la información volverá a estar en una sala separada asignada para el paciente y el evaluador será proporcionada por el investigador principal.

El consentimiento informado por escrito le otorga al investigador principal, patrocinador y representantes del patrocinador, así como a cualquier autoridad de control, acceso directo para obtener información en la historia clínica del paciente, etc., incluida la historia clínica electrónica, para ver información sobre la salud del sujeto, que es necesarios para llevar a cabo el proyecto de investigación y con fines de control, incluido el autoseguimiento, el control de calidad y el seguimiento, que están obligados a realizar.

Los participantes están cubiertos por la Asociación Danesa de Compensación de Pacientes.

Plan de investigación

1. Seguimiento clínico de la herida (n=160): preoperatorio, 7 días, tiempo de retirada de grapas y 4 meses tras la cirugía. Para todos los exámenes, se tomarán fotografías clínicas de la herida y se almacenarán en Sundhedsplatformen (diario electrónico del paciente).
2. Evaluación de la función clínica (n=160): Musculoskeletal Tumor Society Score (MSTS) y Toronto Extremity Salvage Score (TESS) 4 meses y 1 año después de la operación.

Hacer un seguimiento

Se hará un seguimiento de las heridas del paciente con documentación fotográfica el día 0, el día 7, en la cicatrización definitiva de la herida (retirada de las grapas), 4 meses después de la operación y en caso de complicación grave de la herida por parte de un miembro del personal del departamento o del grupo de investigación.

El seguimiento a partir del día 7 se realizará en régimen ambulatorio, en Rigshospitalet, departamento de ortopedia o en el departamento de ortopedia del Hospital Universitario de Aarhus, se convocará a los pacientes a través de libros electrónicos y, si es necesario, se proporcionará transporte.

Cálculo del tamaño de la muestra

En el estudio de O'Sullivan et al. se identificó una complicación mayor de la herida dentro de los 4 meses posteriores a la operación en 16 de 94 (17 %) en el grupo de pacientes con STB tratados con cirugía y radioterapia posoperatoria. No existen estudios que evalúen el efecto de la NPWT en las complicaciones de la herida después de la cirugía para STB combinada con radioterapia posoperatoria. Sin embargo, en estudios retrospectivos se encontró que la NPWT redujo el riesgo de complicaciones de la herida del 47 % al 8 % (83 % de reducción) en pacientes con STB de las extremidades inferiores tratados con radiación preoperatoria [14] y del 27 % al 7 % (75 % de reducción). reducción) en pacientes sometidos a cirugía de revisión de cadera y rodilla.

En un diseño de estudio con un 80 % de riesgo de evitar el error de tipo II, un 5 % de riesgo de error de tipo I y un 80 % de reducción del riesgo de complicaciones de la herida en una población similar al estudio de O'Sullivan et al. los investigadores deberán incluir 154 pacientes con STS (77 en cada grupo) en un ECA.

Para tener en cuenta los abandonos (dado que el período de seguimiento con respecto al criterio principal de valoración del estudio es de solo 4 meses = 120 días, se esperan pocos abandonos) durante el período del estudio, los investigadores planean incluir 160 pacientes.

Riesgos, efectos secundarios y desventajas

Los investigadores no esperan que los pacientes que participan en el estudio experimenten efectos secundarios especiales o complicaciones relacionadas directamente con el uso específico de NPWT o el cierre estándar de heridas. En algunos pacientes, el vendaje puede provocar una leve irritación de la piel debajo del vendaje adjunto o una ligera molestia por tener que usar un vendaje oclusivo. Cualquier irritación de la piel que sea transitoria (es decir, se resuelva dentro de las 24 horas posteriores al uso del dispositivo y no requiera intervención médica) no se clasificará como un efecto adverso del dispositivo. Se han informado algunas formaciones de ampollas en relación con la cirugía de reemplazo total de cadera y rodilla, pero no más que el trauma con cinta en pacientes con vendaje convencional.

Un estudio retrospectivo mostró que la NPWT redujo el riesgo de complicaciones de la herida en pacientes con STB de las extremidades inferiores tratados con radiación preoperatoria y el uso de la NPWT no se asoció con un mayor riesgo de recurrencia local.

El fabricante no informa riesgos ni efectos secundarios al adherirse al manual de uso.

Prevena™ NPWT se usa a diario en el departamento de ortopedia, es un dispositivo médico clasificado CE y, debido a su uso en el campo recomendado, no es necesaria la aprobación de la agencia danesa de medicamentos.

Consideraciones éticas

Se ha obtenido la aprobación del Comité Ético Científico (H-21013549) y la Agencia de Protección de Datos (P-2021-150) y el estudio está registrado enclinicaltrial.gov NCT04960332. Todos los pacientes recibirán información oral y escrita antes de obtener el consentimiento informado por escrito para participar.

Siempre se seguirá la regulación de la regulación de protección de datos y la ley de protección de datos y se obtendrá un permiso de la agencia de protección de datos (P-2021-150).

El uso significativo del presente estudio es el nuevo conocimiento sobre la mejor manera de tratar a un determinado grupo de pacientes con STB profundamente arraigado en una extremidad o en la pared del tronco. El conocimiento de nuestro estudio beneficiará a la sociedad en general y optimizará la utilización de los recursos, en términos del mejor tratamiento para futuros pacientes.

En caso de resultados preliminares adversos graves, se analizarán los datos y si se encuentra que uno de los tratamientos causa problemas críticos significativos en comparación con el otro (p<0,05), el estudio finalizará. Por lo tanto, el estudio está diseñado para minimizar los riesgos innecesarios para los pacientes.

análisis estadístico

Se utilizará la prueba exacta de Fisher para las variables categóricas. Dependiendo de si los datos pueden considerarse normalmente distribuidos o no, se utilizará una prueba t para datos no apareados o la prueba U de Mann-Whitney para variables continuas.

Análisis de supervivencia de Kaplan Meier para la supervivencia global (con prueba de rango logarítmico para comparación de grupos). En caso de suponer una diferencia en el tiempo hasta el retraso en la cicatrización de heridas, se utilizará un análisis de riesgo competitivo para abordar las diferencias entre los grupos con muerte y amputación como factores competitivos.

Todos los análisis se realizarán de acuerdo con los principios de intención de tratar.

Los valores de p bilaterales inferiores a 0,05 se considerarán estadísticamente significativos.

Periodo de tiempo

Según el último informe del Registro Danés de Sarcomas, hubo aproximadamente 900 sarcomas recién diagnosticados en el este de Dinamarca (Rigshospitalet) durante los 5 años de 2014 a 2018. La mayoría de los pacientes, pero no todos, padecen STS profundos y altamente malignos de las extremidades o de la pared del tronco. La inclusión de pacientes en el estudio comenzará en el primer semestre de 2021, dejando al menos 3 años para la inclusión y reservando 6 meses para que el estudiante de doctorado realice la gestión y redacción de datos.