Takaosan subtalamisen alueen (PSA) ja ventral intermediate nucleus (VIM) DBS essential treemorissa (ET)

Essential Tremor (ET) on yleisin liikehäiriö. On arvioitu, että 25–55 %:lla ET-potilaista on vapina, joka ei kestä farmakoterapiaa, mikä vaatii kehittyneitä hoitovaihtoehtoja vapinan hallitsemiseksi. Deep Brain Stimulation (DBS) on yksi tällainen vaihtoehto, ja se on FDA:n hyväksymä ET:lle vuodesta 1997 lähtien talamuksen ventraalisen välituman (VIM) kanssa kohteena. Viimeisten kahdenkymmenen vuoden aikana DBS:stä on tullut hoidon standardi potilaille, joilla on hoitoon refraktaarisia motorisia kiertohäiriöitä, kuten Parkinsonin tauti, dystonia ja essentiaalinen vapina. Tutkimus, joka tarkasteli Yhdysvaltojen tietokantaa sairaaloiden kotiutuksia vuosilta 2002–2011, osoitti, että tänä aikana tehtiin yli 30 000 DBS-leikkausta, joista 22 % oli ET:n ja 78 % Parkinsonin taudin vuoksi. Columbia University Medical Centerissä tehdyssä tutkimuksessa arvioitiin, että noin 1 34 ET-potilaasta joutuu DBS-leikkaukseen. DBS on erittäin tehokas motoristen oireiden hallinnassa, ja vapinan paranemisen DBS-potilailla on raportoitu olevan 47,4–65,4 prosenttia. Stimulaatiolla on kuitenkin rajoituksia haittavaikutusten suhteen, kuten dysartria, kävelyn epätasapaino, ataksia jne. Lisäksi jotkin arviot viittaavat hyödyn menettämiseen yli puolella ja jopa 73 prosentilla henkilöistä keskimäärin noin 18 kuukauden välein. Vaikka DBS on suhteellisen turvallinen ja tehokas, vaihtoehtoisia kirurgisia hoitoja ovat leesion hoidot, kuten radiotaajuusablaatio, radiokirurgia ja magneettiresonanssiohjattu fokusoitu ultraääni. DBS on edelleen vakiona, koska stimulaatiota voidaan säätää ajan myötä tai sammuttaa se tarvittaessa.

VIM:n lisäksi posterior subtalaminen alue (PSA) on noussut mahdolliseksi vaihtoehtoiseksi ET:n kohteeksi. PSA sisältää Zona incertan (Zi) ja prelemniskaalisen säteilyn (Raprl), ja se on aiemmin kohdistunut subtalamotomioihin vapinan hallintaan. Uskotaan, että PSA:n pikkuaivojen yhteydet ovat osallisena vapinassa ja että PSA:n somatotooppinen organisaatio mahdollistaa erityisesti proksimaalisen vapinan hallinnan parantamisen. Stimuloinnin näkökulmasta kirjallisuudessa julkaistut tulokset ovat ehdottaneet, että PSA voi olla samanlainen ja mahdollisesti parempi kuin VIM, mitä tulee terapeuttiseen hyötyyn. PSA oli kohdistettu tapaussarjaan potilaille, joilla oli vaikea proksimaalinen vapina, ja sen havaittiin olevan hyödyllinen. VIM sijaitsee dorsaalisesti PSA:n suhteen, mikä mahdollistaa pääsyn molempiin rakenteisiin yhdellä elektrodilla, ja itse asiassa VIM-johtojen sijaintien ja vapinan hallintaan optimaalisten kontaktien tarkastelu on osoittanut paremman vapinan hallinnan suuremmilla ventraalisilla kontakteilla, jotka todennäköisemmin stimuloivat PSA, jolla on parempi vapinan hallinta kuin talamuksen stimulaatiolla.

Yhdessä pienessä tutkimuksessa arvioitiin kirurginen lähestymistapa, jossa sekä VIM että PSA kohdistettiin yhdellä elektrodilla kaksoistimulaatiota varten, ja todettiin tämän olevan käyttökelpoinen kirurginen toimenpide. Tämä tutkimus osoitti vastaavat tulokset VIM:lle, PSA:lle ja VIM+PSA:lle, mutta tämä oli pieni sokkoutettu tutkimus, jossa oli vain 8 potilasta. Toisessa pienessä tutkimuksessa, jossa arvioitiin 17 potilasta, joilla oli ET- ja DBS sekä VIM että PSA yhdessä leikkausradalla, havaittiin, että leikkauksen aikana PSA-stimulaatio tarjosi VIM-vapinaan paremman hallinnan 88 %:ssa kohdistetuista liikeradoista. Dysartria ja kävelyataksia olivat sivuvaikutuksia, joita havaittiin sekä VIM- että PSA-stimulaatiossa. Vapina saatiin hallintaan 69 %:lla potilaista.

Keskuksessamme on useita potilaita, joilla on pitkäaikainen ET-oireyhtymä ja joiden vapina parani aluksi huomattavasti vain VIM:n DBS:n jälkeen. Vaikka tämä hyöty säilyi useita vuosia, näillä potilailla vapina ilmaantui uudelleen, mikä vaati lisääntyvää stimulaatiota ajan myötä sekä farmakoterapian uudelleen aloittamista vapinan hillitsemiseksi. Korkeampaa stimulaatiota rajoittivat haitalliset vaikutukset, kuten dysartria ja ataksia. Koska heidän vapinasta johtuva merkittävä vammaisuus ja uudempien DBS-johtojen, joissa on enemmän kontakteja, ja monimutkaisten stimulaatiovaihtoehtojen saatavuus, näiden henkilöiden nykyiset VIM DBS -johdot korvattiin pidemmillä johdoilla, jotka kohdistuivat sekä VIM:ään että PSA:han yhdellä leikkausradalla. pelastusterapiaa. Näiden tapausten retrospektiivinen tarkastelu osoittaa, että vapina vähensi enemmän niillä, jotka saivat samanaikaisesti VIM- ja PSA-stimulaatiota verrattuna pelkkään VIM- tai PSA-stimulaatioon. Toisilla vapina oli vähentynyt, mutta he olivat edelleen toiminnallisesti rajoitettuja, sillä vaikka vapina amplitudi pieneni huomattavasti, vapina oli edelleen olemassa. Tämä on kuitenkin pieni tapaussarja vakavasti tulenkestävää ET:tä, eikä laajoja yleistyksiä voida tehdä. Siksi ehdotamme prospektiivista, satunnaistettua, ristikkäistä DBS-koetta ET:lle, jossa arvioidaan kvantitatiivisesti, onko VIM:n ja PSA:n kaksoistimulaatio parempi kuin VIM tai PSA yksinään ET:n vapinakomponenttien suhteen (ts. proksimaalinen v. distaalinen raajan vapina), elämänlaatumittaukset ja sivuvaikutusprofiili. Oletamme, että koska kahta vapinan hallintaan osallistuvaa kohdetta stimuloidaan samanaikaisesti, jokaisessa kohteessa tarvitaan pienempi virta, minkä pitäisi rajoittaa vierekkäisten reittien osallistumista, jotka tyypillisesti värvätään korkeammalla stimulaatiolla ja johtavat sivuvaikutuksiin.

Tämä tutkimus ei ole uuden kirurgisen kohteen tai lentoradan arviointi, koska tähän tutkimukseen rekrytoidut potilaat ovat jo ehdokkaita VIM+PSA DBS:ään, jotka ovat tiiviisti sijoitettuja ja toisiinsa yhteydessä olevia rakenteita, joihin DBS vaikuttaa usein samanaikaisesti, riippuen johdosta. stimulaation sijoittaminen ja kohdistaminen. Tässä tutkimuksessa tarkastellaan vain stimulaation erillisiä ja yhdistettyjä vaikutuksia näissä kahdessa rakenteessa käyttämällä GuideXT-ohjelmiston käytettävissä olevaa tarkempaa kohdistusta.