DBS des hinteren subthalamischen Bereichs (PSA) und des ventralen Zwischenkerns (VIM) bei essentiellem Tremor (ET)

Der essentielle Tremor (ET) ist die häufigste Bewegungsstörung. Es wird geschätzt, dass zwischen 25 und 55 % der Patienten mit ET einen Tremor haben, der auf eine Pharmakotherapie refraktär ist, was fortschrittliche therapeutische Optionen zur Kontrolle des Tremors erfordert. Die Tiefenhirnstimulation (DBS) ist eine solche Option und ist seit 1997 von der FDA für ET mit dem ventralen Zwischenkern des Thalamus (VIM) als Ziel zugelassen. In den letzten zwanzig Jahren hat sich THS zum Behandlungsstandard für Patienten mit therapierefraktären Erkrankungen des motorischen Kreislaufs wie Parkinson, Dystonie und essentiellem Tremor entwickelt. Eine Studie, die die Krankenhausentlassungen der US-Datenbank von 2002 bis 2011 überprüfte, zeigte, dass in dieser Zeit mehr als 30.000 DBS-Operationen durchgeführt wurden, 22 % wegen ET und die anderen 78 % wegen Parkinson. Eine am Columbia University Medical Center durchgeführte Studie schätzte, dass sich etwa 1 von 34 ET-Patienten einer THS-Operation unterzieht. DBS ist hochwirksam bei der Kontrolle motorischer Symptome und es wurde berichtet, dass die Verbesserung des Tremors mit DBS bei ET-Patienten zwischen 47,4 % und 65,4 % liegt. Allerdings gibt es Einschränkungen bei der Stimulation in Bezug auf Nebenwirkungen wie Dysarthrie, Gangungleichgewicht, Ataxie usw. Darüber hinaus deuten einige Übersichtsarbeiten darauf hin, dass der Nutzen bei mehr als der Hälfte und bis zu 73 % der Personen in einem mittleren Intervall von etwa 18 Monaten nachlässt. Obwohl DBS relativ sicher und wirksam ist, umfassen alternative chirurgische Behandlungen Läsionstherapien wie Hochfrequenzablation, Radiochirurgie und magnetresonanzgeführte fokussierte Ultraschalluntersuchung. DBS bleibt nach wie vor der Standard der Wahl, da die Stimulation im Laufe der Zeit angepasst oder bei Bedarf abgeschaltet werden kann.

Neben dem VIM hat sich der posteriore subthalamische Bereich (PSA) als potenzielles alternatives Ziel für ET herausgestellt. Das PSA enthält die Zona incerta (Zi) und die prälemniskale Strahlung (Raprl) und wurde zuvor in Subthalamotomien zur Tremorkontrolle eingesetzt. Es wird angenommen, dass die zerebellothalamischen Verbindungen des PSA am Tremor beteiligt sind und dass die somatotopische Organisation des PSA insbesondere eine Verbesserung der proximalen Tremorkontrolle ermöglicht. Aus Sicht der Stimulation haben in der Literatur veröffentlichte Ergebnisse nahegelegt, dass das PSA hinsichtlich des therapeutischen Nutzens dem VIM gleichwertig und möglicherweise überlegen sein könnte. Das PSA wurde in einer Fallserie von Patienten mit schwerem proximalem Tremor gezielt eingesetzt und erwies sich als vorteilhaft. Das VIM befindet sich dorsal des PSA, was den Zugang zu beiden Strukturen mit einer einzigen Elektrode ermöglicht, und tatsächlich hat eine Überprüfung der VIM-Leitungspositionen und optimalen Kontakte für die Tremorkontrolle eine bessere Tremorkontrolle mit mehr ventralen Kontakten gezeigt, die mit größerer Wahrscheinlichkeit das stimulieren PSA, um eine überlegene Tremorkontrolle zu haben als die, die mit Thalamusstimulation erreicht wird.

Eine einzelne kleine Studie bewertete den chirurgischen Ansatz, sowohl VIM als auch PSA mit einer einzigen Elektrode für die duale Stimulation anzusprechen, und stellte fest, dass dies ein praktikables chirurgisches Verfahren ist. Diese Studie zeigte gleichwertige Ergebnisse für VIM, PSA und VIM+PSA, aber dies war eine kleine unverblindete Studie mit nur 8 Patienten. Eine weitere kleine Studie, in der 17 Patienten mit ET und DBS sowohl von VIM als auch von PSA in einem chirurgischen Trajektorie bewertet wurden, ergab, dass die PSA-Stimulation intraoperativ eine überlegene Tremorkontrolle im Vergleich zu VIM in 88 % der ausgerichteten Trajektorien bot. Dysarthrie und Gangataxie waren Nebenwirkungen, die sowohl bei der VIM- als auch bei der PSA-Stimulation beobachtet wurden. Eine erfolgreiche Tremorkontrolle wurde bei 69 % der Patienten erreicht.

In unserem Zentrum haben wir eine Reihe von Patienten mit langjähriger ET, die anfänglich nur eine erhebliche Verbesserung des Tremors nach DBS des VIM hatten. Obwohl dieser Nutzen über mehrere Jahre anhielt, kam es bei diesen Patienten zu einem erneuten Auftreten ihres Tremors, das im Laufe der Zeit eine zunehmende Stimulation erforderte, sowie zur erneuten Einführung einer Pharmakotherapie zur Tremorkontrolle. Eine höhere Stimulation wurde durch Nebenwirkungen in Form von Dysarthrie und Ataxie begrenzt. Angesichts der erheblichen Behinderung durch ihr Zittern und der Verfügbarkeit neuerer DBS-Elektroden mit mehr Kontakten und der Verfügbarkeit komplexer Stimulationsoptionen wurden bei diesen Personen ihre vorhandenen VIM-THS-Elektroden durch längere Elektroden ersetzt, die sowohl auf das VIM als auch auf das PSA in einem chirurgischen Trajektorie abzielen Rettungstherapie. Eine retrospektive Überprüfung dieser Fälle zeigt, dass die Verringerung des Tremors bei denjenigen, die eine gleichzeitige VIM- und PSA-Stimulation erhielten, höher war als bei VIM oder PSA allein. Andere hatten eine Verringerung ihres Tremors, waren aber immer noch funktionell eingeschränkt, da selbst bei einer beträchtlichen Verringerung der Tremoramplitude immer noch ein robuster Tremor vorhanden war. Dies ist jedoch eine kleine Fallserie von schwer refraktärer ET, und allgemeine Verallgemeinerungen können nicht gemacht werden. Daher schlagen wir eine prospektive, randomisierte Crossover-Studie mit DBS für ET vor, die quantitativ bewertet, ob die duale Stimulation von VIM und PSA VIM oder PSA allein in Bezug auf die verschiedenen Tremorkomponenten von ET überlegen ist (d. h. proximaler vs. distaler Extremitätentremor), Lebensqualitätsmessungen und Nebenwirkungsprofil. Wir postulieren, dass, da zwei an der Tremorkontrolle beteiligte Ziele gleichzeitig stimuliert werden, an jedem Ziel ein geringerer Strom benötigt wird, was die Beteiligung benachbarter Bahnen begrenzen sollte, die typischerweise mit einer höheren Stimulation rekrutiert werden und zu Nebenwirkungen führen.

Bei dieser Studie handelt es sich nicht um eine Bewertung eines neuen chirurgischen Ziels oder Verlaufs, da die Patienten, die für diese Studie rekrutiert werden können, bereits Kandidaten für VIM+PSA-THS sind, bei denen es sich um eng benachbarte und verbundene Strukturen handelt, die je nach Lead häufig gleichzeitig von DBS betroffen sind Platzierung und Ausrichtung der Stimulation. In dieser Studie werden nur die getrennten und kombinierten Wirkungen der Stimulation innerhalb dieser beiden Strukturen unter Verwendung der genaueren Ausrichtung untersucht, die mit der GuideXT-Software verfügbar ist.