DBS van Posterior Subthalamic Area (PSA) en Ventral Intermediate Nucleus (VIM) bij essentiële tremor (ET)

Essentiële tremor (ET) is de meest voorkomende bewegingsstoornis. Geschat wordt dat tussen de 25 en 55% van de patiënten met ET een tremor zal hebben die refractair is voor farmacotherapie, waardoor geavanceerde therapeutische opties nodig zijn om tremor onder controle te krijgen. Diepe hersenstimulatie (DBS) is zo'n optie en is sinds 1997 door de FDA goedgekeurd voor ET met de ventrale intermediaire kern van de thalamus (VIM) als doelwit. In de afgelopen twintig jaar is DBS de standaardbehandeling geworden voor patiënten met therapieresistente motorische circuitstoornissen zoals de ziekte van Parkinson, dystonie en essentiële tremor. Een studie waarin de ziekenhuisontslagen in de Amerikaanse database van 2002 tot 2011 werden beoordeeld, toonde aan dat er in deze periode meer dan 30.000 DBS-operaties werden uitgevoerd, waarvan 22% voor ET en de overige 78% voor de ziekte van Parkinson. Een studie uitgevoerd aan het Columbia University Medical Center schatte dat ongeveer 1 op de 34 ET-patiënten een DBS-operatie ondergaat. DBS is zeer effectief bij het beheersen van motorische symptomen en verbetering van tremor met DBS bij ET-patiënten is gemeld tussen 47,4% en 65,4%. Er zijn echter beperkingen aan stimulatie met betrekking tot nadelige effecten, zoals dysartrie, looponbalans, ataxie, enz. Bovendien suggereren sommige beoordelingen een verlies van voordeel bij meer dan de helft, en zelfs 73%, van de individuen met een gemiddeld interval van ongeveer 18 maanden. Hoewel DBS relatief veilig en effectief is, omvatten alternatieve chirurgische behandelingen laesietherapieën zoals radiofrequente ablatie, radiochirurgie en magnetische resonantie-geleide gefocuste echografie. DBS blijft nog steeds de voorkeursstandaard gezien de mogelijkheid om de stimulatie in de loop van de tijd aan te passen of indien nodig uit te schakelen.

Naast de VIM is het posterieure subthalamische gebied (PSA) naar voren gekomen als een potentieel alternatief doelwit voor ET. De PSA bevat de Zona incerta (Zi) en prelemniscal-straling (Raprl) en is eerder het doelwit geweest van subthalamotomies voor tremorcontrole. Er wordt aangenomen dat de cerebellothalamische verbindingen van de PSA betrokken zijn bij tremor en dat de somatotopische organisatie van de PSA verbetering mogelijk maakt in met name de proximale tremorcontrole. Vanuit een stimulatieperspectief hebben in de literatuur gepubliceerde resultaten gesuggereerd dat de PSA qua therapeutisch voordeel gelijkwaardig kan zijn aan, en mogelijk superieur aan, de VIM. De PSA was specifiek gericht op een casusreeks van patiënten met ernstige proximale tremor en bleek een gunstig effect te hebben. De VIM bevindt zich dorsaal van de PSA, wat toegang tot beide structuren mogelijk maakt met een enkele elektrode. Beoordeling van VIM-leadlocaties en optimale contacten voor tremorcontrole hebben zelfs een betere tremorcontrole aangetoond met meer ventrale contacten, die waarschijnlijker de tremor stimuleren. PSA, om een ​​superieure tremorcontrole te hebben dan die wordt bereikt met thalamische stimulatie.

Een enkele kleine studie evalueerde de chirurgische benadering van het richten op zowel VIM als PSA met een enkele elektrode voor dubbele stimulatie en vond dat dit een haalbare chirurgische ingreep was. Deze studie liet vergelijkbare resultaten zien voor VIM, PSA en VIM+PSA, maar dit was een kleine niet-geblindeerde studie met slechts 8 patiënten. Een andere kleine studie waarin 17 patiënten met ET en DBS van zowel VIM als PSA in één chirurgisch traject werden beoordeeld, vond dat intraoperatief PSA-stimulatie superieure tremorcontrole bood in vergelijking met VIM in 88% van de uitgelijnde trajecten. Dysartrie en gangataxie waren bijwerkingen die werden waargenomen bij zowel VIM- als PSA-stimulatie. Succesvolle tremorcontrole werd bereikt bij 69% van de patiënten.

In ons centrum hebben we een reeks patiënten met langdurige ET die aanvankelijk een aanzienlijke verbetering van de tremor vertoonden na alleen DBS van de VIM. Hoewel dit voordeel meerdere jaren aanhield, kwamen bij deze patiënten de tremor weer terug, waarvoor in de loop van de tijd toenemende stimulatie nodig was, evenals herintroductie van farmacotherapie voor tremorcontrole. Hogere stimulatie werd beperkt door bijwerkingen in de vorm van dysartrie en ataxie. Gezien de aanzienlijke handicap als gevolg van hun tremoren en de beschikbaarheid van nieuwere DBS-leads met meer contacten en de beschikbaarheid van complexe stimulatieopties, ondergingen deze personen vervanging van hun bestaande VIM DBS-leads door langere leads gericht op zowel de VIM als de PSA in één chirurgisch traject als reddingstherapie. Retrospectieve beoordeling van deze gevallen toont aan dat de vermindering van tremor hoger was voor degenen die gelijktijdig VIM- en PSA-stimulatie kregen in vergelijking met alleen VIM of PSA. Anderen hadden een vermindering van hun tremor, maar waren nog steeds functioneel beperkt, want zelfs met een aanzienlijke vermindering van de tremoramplitude was er nog steeds een krachtige tremor aanwezig. Dit is echter een kleine reeks gevallen van ernstig weerbarstige ET en brede generalisaties kunnen niet worden gemaakt. Daarom stellen we een prospectieve, gerandomiseerde, cross-over studie van DBS voor ET voor, waarbij kwantitatief wordt beoordeeld of dubbele stimulatie van VIM en PSA superieur is aan VIM of PSA alleen in termen van de verschillende tremorcomponenten van ET (d.w.z. proximale vs. distale tremor van ledematen), metingen van kwaliteit van leven en bijwerkingenprofiel. We veronderstellen dat aangezien twee doelen die betrokken zijn bij tremorcontrole gelijktijdig worden gestimuleerd, er een lagere stroom nodig zal zijn bij elk doel, wat de betrokkenheid van aangrenzende paden zou moeten beperken die doorgaans worden aangeworven met hogere stimulatie en tot bijwerkingen leiden.

Deze studie zal geen evaluatie zijn van een nieuw chirurgisch doelwit of traject, aangezien de patiënten die in aanmerking komen voor rekrutering voor deze studie al kandidaten zullen zijn voor VIM+PSA DBS. plaatsing en doelgerichtheid van stimulatie. Deze studie zal alleen het afzonderlijke en gecombineerde effect van stimulatie binnen deze twee structuren onderzoeken met behulp van de meer nauwkeurige targeting die beschikbaar is met GuideXT-software.