DBS tylnego obszaru podwzgórza (PSA) i brzusznego jądra pośredniego (VIM) w drżeniu samoistnym (ET)

Drżenie samoistne (ET) jest najczęstszym zaburzeniem ruchowym. Szacuje się, że od 25 do 55% pacjentów z drżeniem samoistnym będzie miało drżenie oporne na farmakoterapię, co wymaga zastosowania zaawansowanych opcji terapeutycznych w celu opanowania drżenia. Jedną z takich opcji jest głęboka stymulacja mózgu (DBS), która została zatwierdzona przez FDA dla ET od 1997 r., a jej celem jest brzuszne jądro pośrednie wzgórza (VIM). W ciągu ostatnich dwudziestu lat DBS stał się standardem opieki nad pacjentami z opornymi na leczenie zaburzeniami obwodu motorycznego, takimi jak choroba Parkinsona, dystonia i drżenie samoistne. Badanie, w którym dokonano przeglądu wypisów ze szpitali w bazie danych Stanów Zjednoczonych w latach 2002-2011, wykazało, że w tym czasie przeprowadzono ponad 30 000 operacji DBS, z czego 22% dotyczyło ET, a pozostałe 78% choroby Parkinsona. Badanie przeprowadzone w Columbia University Medical Center oszacowało, że około 1 na 34 pacjentów ET przechodzi operację DBS. DBS jest wysoce skuteczny w kontrolowaniu objawów motorycznych, a poprawa drżenia po zastosowaniu DBS u pacjentów z drżeniem samoistnym wynosi od 47,4% do 65,4%. Istnieją jednak ograniczenia stymulacji ze względu na działania niepożądane, takie jak dyzartria, nierównowaga chodu, ataksja itp. Ponadto niektóre przeglądy sugerują utratę korzyści u ponad połowy i nawet u 73% osób w średnim odstępie czasu wynoszącym około 18 miesięcy. Chociaż DBS jest stosunkowo bezpieczna i skuteczna, alternatywne metody leczenia chirurgicznego obejmują terapie zmian chorobowych, takie jak ablacja prądem o częstotliwości radiowej, radiochirurgia i zogniskowana ultrasonografia pod kontrolą rezonansu magnetycznego. DBS nadal pozostaje standardem z wyboru, biorąc pod uwagę możliwość dostosowania stymulacji w czasie lub wyłączenia jej w razie potrzeby.

Oprócz OIR, jako potencjalny alternatywny cel dla ET pojawił się tylny obszar podwzgórza (PSA). PSA zawiera Zona incerta (Zi) i promieniowanie prelemniscal (Raprl) i był wcześniej celem w subthalamotomii w celu kontroli drżenia. Uważa się, że połączenia móżdżkowo-wzgórzowe PSA biorą udział w drżeniu, a somatotopowa organizacja PSA pozwala w szczególności na poprawę kontroli drżenia proksymalnego. Z punktu widzenia stymulacji wyniki opublikowane w literaturze sugerują, że PSA może być równoważne, a nawet lepsze od OIR pod względem korzyści terapeutycznych. PSA było ukierunkowane w szczególności na serię przypadków pacjentów z ciężkim drżeniem proksymalnym i stwierdzono, że ma korzystny wpływ. OIR jest umiejscowiony grzbietowo w stosunku do PSA, co umożliwia dostęp do obu struktur za pomocą jednej elektrody. W rzeczywistości przegląd rozmieszczenia elektrod OIR i optymalnych styków do kontroli drżenia wykazał lepszą kontrolę drżenia przy większej liczbie styków brzusznych, które z większym prawdopodobieństwem stymulują PSA, aby mieć lepszą kontrolę drżenia niż ta osiągnięta przy stymulacji wzgórza.

Pojedyncze małe badanie oceniało podejście chirurgiczne ukierunkowane zarówno na VIM, jak i PSA za pomocą jednej elektrody do podwójnej stymulacji i wykazało, że jest to wykonalna procedura chirurgiczna. To badanie wykazało równoważne wyniki dla VIM, PSA i VIM+PSA, ale było to małe, niezaślepione badanie z udziałem tylko 8 pacjentów. W innym małym badaniu, w którym oceniano 17 pacjentów z ET i DBS zarówno OIR, jak i PSA w jednej trajektorii chirurgicznej, stwierdzono, że śródoperacyjnie stymulacja PSA zapewnia lepszą kontrolę drżenia w porównaniu z OIR w 88% wyrównanych trajektorii. Dyzartria i ataksja chodu były efektami ubocznymi obserwowanymi zarówno w przypadku stymulacji VIM, jak i PSA. Skuteczną kontrolę drżenia osiągnięto u 69% pacjentów.

W naszym ośrodku mamy grupę pacjentów z długotrwałym drżeniem samoistnym, u których początkowo wystąpiła znaczna poprawa drżenia po DBS samego OIR. Chociaż ta korzyść utrzymywała się przez kilka lat, drżenie u tych pacjentów ponownie się pojawiło, co wymagało zwiększania stymulacji w czasie, jak również ponownego wprowadzenia farmakoterapii w celu opanowania drżenia. Wyższa stymulacja była ograniczana działaniami niepożądanymi w postaci dyzartrii i ataksji. Biorąc pod uwagę znaczną niepełnosprawność spowodowaną drżeniem oraz dostępność nowszych elektrod DBS z większą liczbą kontaktów i dostępnością złożonych opcji stymulacji, osoby te zostały zastąpione dotychczasowymi elektrodami VIM DBS dłuższymi elektrodami ukierunkowanymi zarówno na OIR, jak i PSA w jednej trajektorii chirurgicznej, ponieważ terapia ratunkowa. Retrospektywny przegląd tych przypadków pokazuje, że zmniejszenie drżenia było większe u osób otrzymujących jednoczesną stymulację VIM i PSA w porównaniu z samymi VIM lub PSA. U innych drżenie zmniejszyło się, ale nadal były one ograniczone funkcjonalnie, ponieważ nawet przy znacznym zmniejszeniu amplitudy drżenia nadal występowało silne drżenie. Jest to jednak niewielka seria przypadków poważnie opornego ET i nie można dokonać szerokich uogólnień. Dlatego proponujemy prospektywne, randomizowane, krzyżowe badanie DBS dla drżenia samoistnego, oceniające ilościowo, czy podwójna stymulacja OIR i PSA jest lepsza od samego VIM lub PSA pod względem różnych składowych drżenia drżenia samoistnego (tj. proksymalne v. dystalne drżenie kończyn), pomiary jakości życia i profil skutków ubocznych. Postulujemy, że ponieważ dwa cele zaangażowane w kontrolę drżenia będą stymulowane jednocześnie, w każdym celu potrzebny będzie niższy prąd, co powinno ograniczyć zaangażowanie sąsiednich ścieżek, które są zwykle rekrutowane przy wyższej stymulacji i prowadzą do skutków ubocznych.

To badanie nie będzie stanowić oceny nowego celu chirurgicznego ani trajektorii, ponieważ pacjenci kwalifikujący się do udziału w tym badaniu będą już kandydatami do VIM+PSA DBS, które są blisko położonymi i połączonymi strukturami, często dotkniętymi jednocześnie DBS w zależności od odprowadzenia umiejscowienie i ukierunkowanie stymulacji. W tym badaniu zbadany zostanie tylko oddzielny i połączony wpływ stymulacji w obrębie tych dwóch struktur przy użyciu dokładniejszego celowania dostępnego w oprogramowaniu GuideXT.