A hátsó subthalamicus terület (PSA) és a ventrális köztes mag (VIM) DBS-e esszenciális tremorban (ET)

Az esszenciális tremor (ET) a leggyakoribb mozgászavar. Becslések szerint az ET-ben szenvedő betegek 25-55%-ánál lesz olyan remegés, amely nem reagál a gyógyszeres terápiára, ami fejlett terápiás lehetőségeket tesz szükségessé a tremor szabályozására. A Deep Brain Stimulation (DBS) egy ilyen lehetőség, és az FDA 1997 óta engedélyezte az ET számára, célpontként a talamusz ventrális köztes magját (VIM). Az elmúlt húsz évben a DBS a kezelésre nem reagáló motoros keringési rendellenességekben, például Parkinson-kórban, dystonia és esszenciális tremorban szenvedő betegek ellátásának standardjává vált. Az Egyesült Államok kórházi elbocsátásának adatait 2002 és 2011 között áttekintő tanulmány kimutatta, hogy ez idő alatt több mint 30 000 DBS-műtétet hajtottak végre, ezek 22%-a ET, a másik 78%-a pedig Parkinson-kór miatt volt. A Columbia Egyetem Orvosi Központjában végzett tanulmány becslése szerint 34 ET-beteg közül körülbelül 1-en esik át DBS műtét. A DBS rendkívül hatékony a motoros tünetek szabályozásában, és a DBS-sel járó tremor javulása ET-betegeknél 47,4% és 65,4% között van. A stimulációnak azonban vannak korlátai a káros hatások, például dysarthria, járási egyensúlyzavar, ataxia stb. tekintetében. Ezenkívül egyes vélemények az egyének több mint felénél és akár 73%-ánál is azt sugallják, hogy átlagosan körülbelül 18 hónapos időközönként veszít a haszon. Bár a DBS viszonylag biztonságos és hatékony, az alternatív sebészeti kezelések közé tartoznak a léziókezelések, mint például a rádiófrekvenciás abláció, a sugársebészet és a mágneses rezonancia által irányított fókuszált ultrahang. A DBS továbbra is a választott standard, mivel a stimuláció idővel módosítható, vagy szükség esetén kikapcsolható.

A VIM mellett a posterior subthalamicus terület (PSA) az ET lehetséges alternatív célpontjaként jelent meg. A PSA tartalmazza a Zona incertát (Zi) és a prelemniscalis sugárzást (Raprl), és korábban subthalamotomiákban célozták meg tremor szabályozására. Úgy gondolják, hogy a PSA cerebellothalamikus kapcsolatai részt vesznek a tremorban, és hogy a PSA szomatotópiás szerveződése lehetővé teszi különösen a proximális tremor szabályozásának javítását. A stimuláció szempontjából az irodalomban megjelent eredmények azt sugallják, hogy a PSA a terápiás előnyök tekintetében egyenértékű, és esetleg jobb is lehet, mint a VIM. A PSA-t kifejezetten súlyos proximális tremorban szenvedő betegek esetsorozatában célozták meg, és megállapították, hogy jótékony hatást fejt ki. A VIM a PSA-hoz hátul helyezkedik el, ami lehetővé teszi mindkét struktúrához egyetlen elektródával való hozzáférést, és valójában a VIM vezetékek elhelyezkedésének és a tremorkontrollhoz szükséges optimális érintkezőknek a vizsgálata azt mutatta, hogy több ventrális érintkezéssel jobb a tremorkontroll, amelyek nagyobb valószínűséggel stimulálják a PSA, hogy jobb legyen a tremorkontroll, mint a thalamus stimulációval elért.

Egyetlen kis tanulmány értékelte azt a sebészeti megközelítést, hogy a VIM-et és a PSA-t is egyetlen elektróddal célozzák meg a kettős stimuláció érdekében, és azt találta, hogy ez egy megvalósítható sebészeti eljárás. Ez a vizsgálat egyenértékű eredményeket mutatott a VIM, a PSA és a VIM+PSA esetében, de ez egy kicsi, nem vak vizsgálat volt, mindössze 8 beteggel. Egy másik kis tanulmány, amelyben 17, mind a VIM, mind a PSA ET-ben és DBS-ben szenvedő beteget értékeltek egy műtéti pályán, azt találta, hogy intraoperatívan a PSA stimuláció a VIM-hez képest jobb tremorkontrollt kínál az összehangolt pályák 88%-ában. A dysarthria és a járási ataxia mellékhatások voltak mind a VIM, mind a PSA stimuláció során. Sikeres tremorkontrollt a betegek 69%-ánál sikerült elérni.

Központunkban egy sor olyan beteg van, akiknél régóta fennáll az ET, akiknek kezdetben jelentős javulása volt a tremorban csak a VIM DBS után. Bár ez az előny több éven át fennmaradt, ezeknél a betegeknél ismét kiújult a remegés, ami idővel fokozódó stimulációt, valamint a remegés szabályozására szolgáló gyógyszeres terápia újraindítását igényelte. A magasabb stimulációt korlátozták a dysarthria és ataxia formájában jelentkező káros hatások. Tekintettel a remegésből eredő jelentős fogyatékosságra, valamint az újabb, több kontaktussal rendelkező DBS-vezetékek elérhetőségére és az összetett stimulációs lehetőségek elérhetőségére, ezeknek az egyéneknek a meglévő VIM DBS-vezetékeiket hosszabb vezetékekre cserélték, amelyek mind a VIM-et, mind a PSA-t célozták meg egyetlen műtéti pályán. mentőterápia. Ezeknek az eseteknek a retrospektív áttekintése azt mutatja, hogy a tremor csökkenése magasabb volt azoknál, akik egyidejűleg VIM- és PSA-stimulációt kaptak, mint a VIM vagy PSA önmagában. Másoknál csökkent a remegés, de funkcionálisan korlátozottak voltak, mivel még a remegés amplitúdójának jelentős csökkenése mellett is erős remegés volt jelen. Ez azonban a súlyosan tűzálló ET-nek egy kis esetsorozata, és nem lehet széles körű általánosításokat tenni. Ezért javasolunk egy prospektív, randomizált, keresztezett DBS-vizsgálatot az ET-re annak kvantitatív értékelésére, hogy a VIM és a PSA kettős stimulációja jobb-e a VIM vagy a PSA önmagában az ET különböző tremorkomponensei tekintetében (pl. proximális v. distalis végtag tremor), az életminőséget és a mellékhatás profilt. Feltételezzük, hogy mivel a remegés szabályozásában részt vevő két célpontot egyidejűleg stimulálják, minden egyes célpontnál kisebb áramra lesz szükség, ami korlátozza a szomszédos útvonalak bevonását, amelyek általában magasabb stimulációval jönnek létre, és mellékhatásokhoz vezetnek.

Ez a tanulmány nem egy új sebészeti cél vagy pálya értékelése, mivel a vizsgálatba bevonható betegek már jelöltek lesznek a VIM+PSA DBS-re, amelyek szorosan elhelyezkednek, és az összefüggő struktúrákat gyakran egyidejűleg érinti a DBS az elvezetéstől függően. a stimuláció elhelyezése és célzása. Ez a tanulmány csak a stimuláció külön és kombinált hatását vizsgálja e két struktúrán belül a GuideXT szoftverrel elérhető pontosabb célzás segítségével.