DBS задней субталамической области (PSA) и вентрального промежуточного ядра (VIM) при эссенциальном треморе (ET)

Эссенциальный тремор (ЭТ) является наиболее распространенным двигательным расстройством. По оценкам, от 25 до 55% пациентов с ЭТ будут иметь тремор, который не поддается фармакотерапии, что требует дополнительных терапевтических возможностей для контроля тремора. Глубокая стимуляция мозга (DBS) является одним из таких вариантов и была одобрена FDA для ЭТ с 1997 года с вентральным промежуточным ядром таламуса (VIM) в качестве мишени. За последние двадцать лет DBS стал стандартом лечения пациентов с рефрактерными к лечению нарушениями двигательной цепи, такими как болезнь Паркинсона, дистония и эссенциальный тремор. Исследование, посвященное выписке из больниц в базе данных США с 2002 по 2011 год, показало, что за это время было выполнено более 30 000 операций DBS, 22% из которых были для ЭТ, а остальные 78% - для болезни Паркинсона. Исследование, проведенное в Медицинском центре Колумбийского университета, показало, что примерно 1 из 34 пациентов с ЭТ подвергается операции DBS. DBS очень эффективен в контроле двигательных симптомов, и сообщалось, что улучшение тремора с помощью DBS у пациентов с ЭТ составляет от 47,4% до 65,4%. Однако существуют ограничения стимуляции в отношении побочных эффектов, таких как дизартрия, дисбаланс походки, атаксия и т. д. Кроме того, некоторые обзоры предполагают потерю пользы более чем у половины и до 73% людей со средним интервалом примерно 18 месяцев. Хотя DBS относительно безопасна и эффективна, альтернативные хирургические методы лечения включают лечение поражений, такое как радиочастотная абляция, радиохирургия и фокусированное ультразвуковое исследование под магнитно-резонансным контролем. DBS по-прежнему остается стандартом выбора, учитывая возможность регулировать стимуляцию с течением времени или отключать ее при необходимости.

В дополнение к VIM, задняя субталамическая область (PSA) стала потенциальной альтернативной целью для ET. PSA содержит Zona incerta (Zi) и прелемнисковое излучение (Raprl) и ранее применялся при субталамотомии для контроля тремора. Считается, что мозжечково-таламические связи ПСА участвуют в треморе и что соматотопическая организация ПСА позволяет улучшить, в частности, проксимальный контроль тремора. С точки зрения стимуляции результаты, опубликованные в литературе, предполагают, что ПСА может быть эквивалентен и, возможно, превосходить ВИМ с точки зрения терапевтического эффекта. ПСА был нацелен на серию случаев пациентов с тяжелым проксимальным тремором, и было обнаружено, что он оказывает благотворное влияние. VIM расположен дорсально по отношению к PSA, что позволяет получить доступ к обеим структурам с помощью одного электрода, и фактически обзор расположения отведений VIM и оптимальных контактов для контроля тремора показал лучший контроль тремора с более вентральными контактами, которые с большей вероятностью стимулируют ПСА, чтобы лучше контролировать тремор, чем при стимуляции таламуса.

В одном небольшом исследовании оценивался хирургический подход к нацеливанию как на ВИМ, так и на ПСА с помощью одного электрода для двойной стимуляции, и было обнаружено, что это осуществимая хирургическая процедура. Это исследование показало эквивалентные результаты для ВИМ, ПСА и ВИМ+ПСА, но это было небольшое открытое исследование с участием всего 8 пациентов. Другое небольшое исследование, оценивающее 17 пациентов с ЭТ и DBS как VIM, так и PSA в одной хирургической траектории, показало, что интраоперационно стимуляция PSA обеспечивала лучший контроль тремора по сравнению с VIM в 88% выровненных траекторий. Дизартрия и атаксия походки были побочными эффектами, наблюдаемыми как при стимуляции VIM, так и при стимуляции PSA. Успешный контроль тремора был достигнут у 69% пациентов.

В нашем центре у нас есть серия пациентов с длительно существующей ЭТ, у которых изначально было значительное улучшение тремора только после DBS VIM. Хотя это преимущество сохранялось в течение нескольких лет, у этих пациентов вновь возникал тремор, что требовало усиления стимуляции с течением времени, а также повторного введения фармакотерапии для контроля тремора. Более высокая стимуляция ограничивалась побочными эффектами в виде дизартрии и атаксии. Учитывая значительную инвалидность из-за их тремора, а также наличие новых отведений DBS с большим количеством контактов и наличием вариантов сложной стимуляции, этим людям была проведена замена существующих отведений VIM DBS на более длинные отведения, направленные как на VIM, так и на PSA, по одной хирургической траектории, как спасительная терапия. Ретроспективный обзор этих случаев показывает, что снижение тремора было выше у тех, кто получал одновременную стимуляцию VIM и PSA, по сравнению с теми, кто получал только VIM или PSA. У других наблюдалось уменьшение тремора, но они все еще были функционально ограничены, поскольку даже при значительном снижении амплитуды тремора все еще присутствовал сильный тремор. Однако это небольшая серия случаев крайне рефрактерной ЭТ, и нельзя делать широких обобщений. Поэтому мы предлагаем проспективное, рандомизированное, перекрестное исследование DBS для ET, количественно оценивающее, превосходит ли двойная стимуляция VIM и PSA только VIM или PSA с точки зрения различных компонентов тремора ET (т.е. проксимальный и дистальный тремор конечностей), показатели качества жизни и профиль побочных эффектов. Мы предполагаем, что, поскольку две мишени, участвующие в контроле тремора, будут стимулироваться одновременно, для каждой мишени потребуется меньший ток, что должно ограничить участие соседних путей, которые обычно задействуются при более высокой стимуляции и приводят к побочным эффектам.

Это исследование не будет оценкой новой хирургической мишени или траектории, поскольку пациенты, имеющие право на участие в этом исследовании, уже будут кандидатами на ГСМ VIM+PSA, которые тесно расположены и связаны между собой структурами, которые часто подвергаются одновременному воздействию ГСМ в зависимости от отведения. размещение и направленность стимуляции. В этом исследовании будут изучены только отдельные и комбинированные воздействия стимуляции в этих двух структурах с использованием более точного нацеливания, доступного в программном обеспечении GuideXT.