DBS de la zone sous-thalamique postérieure (PSA) et du noyau intermédiaire ventral (VIM) dans le tremblement essentiel (ET)

Le tremblement essentiel (ET) est le trouble du mouvement le plus courant. On estime qu'entre 25 et 55 % des patients atteints de TE auront un tremblement réfractaire à la pharmacothérapie nécessitant des options thérapeutiques avancées pour contrôler le tremblement. La stimulation cérébrale profonde (DBS) est l'une de ces options et a été approuvée par la FDA pour l'ET depuis 1997 avec le noyau intermédiaire ventral du thalamus (VIM) comme cible. Au cours des vingt dernières années, la DBS est devenue la norme de soins pour les patients atteints de troubles du circuit moteur réfractaires au traitement tels que la maladie de Parkinson, la dystonie et le tremblement essentiel. Une étude examinant la base de données des sorties d'hôpital aux États-Unis de 2002 à 2011 a montré que plus de 30 000 chirurgies DBS ont été effectuées pendant cette période, 22% étaient pour ET et les 78% restants pour la maladie de Parkinson. Une étude réalisée au Columbia University Medical Center a estimé qu'environ 1 patient ET sur 34 subit une chirurgie DBS. Le DBS est très efficace pour contrôler les symptômes moteurs et l'amélioration des tremblements avec le DBS chez les patients ET a été rapportée comme étant comprise entre 47,4 % et 65,4 %. Cependant, il existe des limites à la stimulation en ce qui concerne les effets indésirables, tels que la dysarthrie, le déséquilibre de la marche, l'ataxie, etc. De plus, certaines revues suggèrent une perte de bénéfice chez plus de la moitié, et jusqu'à 73%, des individus à un intervalle moyen d'environ 18 mois. Bien que la DBS soit relativement sûre et efficace, les traitements chirurgicaux alternatifs comprennent des thérapies lésionnelles telles que l'ablation par radiofréquence, la radiochirurgie et l'échographie focalisée guidée par résonance magnétique. Le DBS reste toujours le standard de choix étant donné la possibilité d'ajuster la stimulation au fil du temps ou de la désactiver si nécessaire.

En plus du VIM, la zone sous-thalamique postérieure (PSA) est apparue comme une cible alternative potentielle pour l'ET. Le PSA contient la Zona incerta (Zi) et le rayonnement prélemniscal (Raprl) et a déjà été ciblé dans les sous-thalamotomies pour le contrôle des tremblements. On pense que les connexions cérébellothalamiques du PSA sont impliquées dans le tremblement et que l'organisation somatotopique du PSA permet notamment d'améliorer le contrôle du tremblement proximal. Du point de vue de la stimulation, des résultats publiés dans la littérature suggèrent que le PSA pourrait être équivalent, voire supérieur au VIM, en termes de bénéfice thérapeutique. Le PSA a été ciblé spécifiquement dans une série de cas de patients présentant un tremblement proximal sévère et s'est avéré avoir un impact bénéfique. Le VIM est situé à l'arrière du PSA, ce qui permet d'accéder aux deux structures avec une seule électrode et, en fait, l'examen des emplacements des dérivations VIM et des contacts optimaux pour le contrôle des tremblements a montré un meilleur contrôle des tremblements avec plus de contacts ventraux, qui stimulent plus probablement le PSA, pour avoir un contrôle des tremblements supérieur à celui obtenu avec la stimulation thalamique.

Une seule petite étude a évalué l'approche chirurgicale consistant à cibler à la fois le VIM et le PSA avec une seule électrode pour la double stimulation et a constaté qu'il s'agissait d'une intervention chirurgicale réalisable. Cette étude a montré des résultats équivalents pour VIM, PSA et VIM + PSA, mais il s'agissait d'une petite étude sans insu avec seulement 8 patients. Une autre petite étude évaluant 17 patients atteints d'ET et de SCP du VIM et du PSA dans une trajectoire chirurgicale a révélé qu'en peropératoire, la stimulation du PSA offrait un contrôle supérieur des tremblements par rapport au VIM dans 88 % des trajectoires alignées. La dysarthrie et l'ataxie de la marche étaient des effets secondaires observés à la fois dans la stimulation VIM et PSA. Un contrôle réussi des tremblements a été obtenu chez 69 % des patients.

Dans notre centre, nous avons une série de patients atteints de TE de longue date qui ont initialement eu une amélioration considérable du tremblement après DBS du VIM uniquement. Bien que ce bénéfice se soit maintenu pendant plusieurs années, ces patients ont eu une réapparition de leurs tremblements nécessitant une stimulation croissante au fil du temps ainsi qu'une réintroduction de la pharmacothérapie pour le contrôle des tremblements. Une stimulation plus élevée était limitée par des effets indésirables sous forme de dysarthrie et d'ataxie. Compte tenu de l'incapacité importante due à leurs tremblements, de la disponibilité de nouvelles sondes DBS avec plus de contacts et de la disponibilité d'options de stimulation complexes, ces personnes ont subi le remplacement de leurs sondes VIM DBS existantes par des sondes plus longues ciblant à la fois le VIM et le PSA dans une trajectoire chirurgicale comme thérapie de sauvetage. L'examen rétrospectif de ces cas montre que la réduction des tremblements était plus élevée pour ceux qui recevaient une stimulation simultanée par le VIM et le PSA par rapport au VIM ou au PSA seuls. D'autres ont eu une réduction de leur tremblement mais étaient toujours fonctionnellement limités car même avec une réduction considérable de l'amplitude du tremblement, il y avait toujours un tremblement robuste présent. Cependant, il s'agit d'une petite série de cas d'ET sévèrement réfractaire et de larges généralisations ne peuvent pas être faites. Par conséquent, nous proposons un essai prospectif, randomisé et croisé de DBS pour l'ET évaluant quantitativement si la double stimulation du VIM et du PSA est supérieure au VIM ou au PSA seul en termes de divers composants de tremblement de l'ET (c'est-à-dire tremblements des membres proximaux par rapport aux membres distaux), mesures de la qualité de vie et profil des effets secondaires. Nous postulons que puisque deux cibles impliquées dans le contrôle des tremblements seront stimulées simultanément, un courant plus faible sera nécessaire à chaque cible, ce qui devrait limiter l'implication des voies adjacentes qui sont généralement recrutées avec une stimulation plus élevée et entraînent des effets secondaires.

Cette étude ne sera pas une évaluation d'une nouvelle cible ou trajectoire chirurgicale, car les patients éligibles pour être recrutés pour cette étude seront déjà candidats à la DBS VIM + PSA, qui sont des structures étroitement positionnées et connectées souvent affectées simultanément par la DBS selon le plomb placement et ciblage de la stimulation. Cette étude examinera uniquement les effets séparés et combinés de la stimulation au sein de ces deux structures en utilisant le ciblage plus précis disponible avec le logiciel GuideXT.