DBS dell'area subtalamica posteriore (PSA) e del nucleo intermedio ventrale (VIM) nel tremore essenziale (ET)

Il tremore essenziale (ET) è il disturbo del movimento più comune. Si stima che tra il 25 e il 55% dei pazienti con TE presenterà un tremore refrattario alla farmacoterapia che richiede opzioni terapeutiche avanzate per controllare il tremore. La stimolazione cerebrale profonda (DBS) è una di queste opzioni ed è stata approvata dalla FDA per ET dal 1997 con il nucleo intermedio ventrale del talamo (VIM) come bersaglio. Negli ultimi vent'anni, la DBS è diventata lo standard di cura per i pazienti con disturbi del circuito motorio refrattari al trattamento come il morbo di Parkinson, la distonia e il tremore essenziale. Uno studio che ha esaminato le dimissioni ospedaliere del database degli Stati Uniti dal 2002 al 2011 ha mostrato che durante questo periodo sono stati eseguiti più di 30.000 interventi chirurgici DBS, il 22% per ET e l'altro 78% per il morbo di Parkinson. Uno studio condotto presso il Columbia University Medical Center ha stimato che circa 1 paziente su 34 ET viene sottoposto a chirurgia DBS. La DBS è altamente efficace nel controllare i sintomi motori e il miglioramento del tremore con la DBS nei pazienti ET è stato riportato tra il 47,4% e il 65,4%. Tuttavia, ci sono limitazioni alla stimolazione per quanto riguarda gli effetti avversi, come disartria, squilibrio dell'andatura, atassia, ecc. Inoltre, alcune revisioni suggeriscono una perdita di beneficio in più della metà, e fino al 73%, degli individui a un intervallo medio di circa 18 mesi. Sebbene la DBS sia relativamente sicura ed efficace, i trattamenti chirurgici alternativi includono terapie lesionali come l'ablazione con radiofrequenza, la radiochirurgia e l'ecografia focalizzata guidata dalla risonanza magnetica. La DBS rimane ancora lo standard di scelta data la possibilità di regolare la stimolazione nel tempo o di disattivarla se necessario.

Oltre al VIM, l'area subtalamica posteriore (PSA) è emersa come potenziale bersaglio alternativo per ET. Il PSA contiene la Zona incerta (Zi) e le radiazioni prelemniscali (Raprl) ed è stato precedentemente preso di mira nelle subtalamotomie per il controllo del tremore. Si ritiene che le connessioni cerebellotalamiche del PSA siano coinvolte nel tremore e che l'organizzazione somatotopica del PSA consenta di migliorare in particolare il controllo del tremore prossimale. Dal punto di vista della stimolazione, i risultati pubblicati in letteratura hanno suggerito che il PSA potrebbe essere equivalente, e possibilmente superiore al VIM, in termini di beneficio terapeutico. Il PSA è stato mirato specificamente a una serie di casi di pazienti con grave tremore prossimale e ha dimostrato di avere un impatto benefico. Il VIM si trova dorsale rispetto al PSA, il che consente l'accesso a entrambe le strutture con un singolo elettrodo e infatti, la revisione delle posizioni degli elettrocateteri VIM e i contatti ottimali per il controllo del tremore hanno mostrato un migliore controllo del tremore con più contatti ventrali, che probabilmente stimolano il PSA, per avere un controllo del tremore superiore a quello ottenuto con la stimolazione talamica.

Un singolo piccolo studio ha valutato l'approccio chirurgico mirando sia al VIM che al PSA con un singolo elettrodo per la doppia stimolazione e ha scoperto che si trattava di una procedura chirurgica fattibile. Questo studio ha mostrato risultati equivalenti per VIM, PSA e VIM+PSA, ma si trattava di un piccolo studio non in cieco con solo 8 pazienti. Un altro piccolo studio che ha valutato 17 pazienti con TE e DBS sia di VIM che di PSA in una traiettoria chirurgica ha rilevato che durante l'intervento, la stimolazione del PSA offriva un controllo del tremore superiore rispetto al VIM nell'88% delle traiettorie allineate. La disartria e l'atassia dell'andatura erano effetti collaterali osservati sia nella stimolazione VIM che PSA. Il controllo efficace del tremore è stato raggiunto nel 69% dei pazienti.

Nel nostro centro abbiamo una serie di pazienti con TE di vecchia data che inizialmente hanno avuto un notevole miglioramento del tremore solo dopo la DBS del VIM. Sebbene questo beneficio sia stato mantenuto per diversi anni, questi pazienti hanno avuto la ricomparsa del loro tremore richiedendo una stimolazione crescente nel tempo e la reintroduzione della farmacoterapia per il controllo del tremore. La stimolazione più elevata era limitata da effetti avversi sotto forma di disartria e atassia. Data la significativa disabilità causata dai loro tremori e la disponibilità di elettrocateteri DBS più recenti con più contatti e la disponibilità di opzioni di stimolazione complesse, questi individui sono stati sottoposti a sostituzione dei loro elettrocateteri DBS VIM esistenti con elettrocateteri più lunghi mirati sia al VIM che al PSA in una traiettoria chirurgica come terapia di salvataggio. La revisione retrospettiva di questi casi mostra che la riduzione del tremore era maggiore per coloro che ricevevano la stimolazione simultanea di VIM e PSA rispetto a VIM o PSA da soli. Altri hanno avuto una riduzione del loro tremore ma erano ancora funzionalmente limitati poiché anche con una considerevole riduzione dell'ampiezza del tremore, era ancora presente un tremore robusto. Tuttavia, questa è una piccola serie di casi di TE gravemente refrattario e non è possibile fare ampie generalizzazioni. Pertanto, proponiamo uno studio prospettico, randomizzato, incrociato di DBS per ET che valuti quantitativamente se la doppia stimolazione di VIM e PSA sia superiore a VIM o PSA da sola in termini di vari componenti di tremore di ET (es. tremore degli arti prossimale e distale), misure della qualità della vita e profilo degli effetti collaterali. Postuliamo che poiché due obiettivi coinvolti nel controllo del tremore saranno stimolati contemporaneamente, sarà necessaria una corrente inferiore a ciascun obiettivo che dovrebbe limitare il coinvolgimento dei percorsi adiacenti che sono tipicamente reclutati con una stimolazione più elevata e portare a effetti collaterali.

Questo studio non sarà una valutazione di un nuovo obiettivo o traiettoria chirurgica, poiché i pazienti idonei per essere reclutati per questo studio saranno già candidati per VIM + PSA DBS, che sono strutture strettamente posizionate e collegate spesso interessate simultaneamente da DBS a seconda del piombo posizionamento e targeting della stimolazione. Questo studio esaminerà solo gli effetti separati e combinati della stimolazione all'interno di queste due strutture utilizzando il targeting più accurato disponibile con il software GuideXT.