DBS de Área Subtalámica Posterior (PSA) y Núcleo Intermedio Ventral (VIM) en Temblor Esencial (ET)

El Temblor Esencial (TE) es el trastorno del movimiento más común. Se estima que entre el 25 y el 55 % de los pacientes con TE presentarán un temblor refractario a la farmacoterapia, lo que requerirá opciones terapéuticas avanzadas para controlar el temblor. La estimulación cerebral profunda (DBS) es una de esas opciones y ha sido aprobada por la FDA para ET desde 1997 con el núcleo intermedio ventral del tálamo (VIM) como objetivo. En los últimos veinte años, DBS se ha convertido en el estándar de atención para pacientes con trastornos del circuito motor refractarios al tratamiento, como la enfermedad de Parkinson, la distonía y el temblor esencial. Un estudio que revisó la base de datos de egresos hospitalarios de los Estados Unidos de 2002 a 2011 mostró que se realizaron más de 30 000 cirugías de DBS durante este tiempo, el 22 % fueron por TE y el otro 78 % por enfermedad de Parkinson. Un estudio realizado en el Centro Médico de la Universidad de Columbia estimó que aproximadamente 1 de cada 34 pacientes con ET se someten a una cirugía DBS. La DBS es muy eficaz para controlar los síntomas motores y se ha informado que la mejora del temblor con DBS en pacientes con ET es de entre 47,4 % y 65,4 %. Sin embargo, existen limitaciones a la estimulación con respecto a los efectos adversos, como disartria, desequilibrio de la marcha, ataxia, etc. Además, algunas revisiones sugieren una pérdida de beneficios en más de la mitad y hasta en un 73 % de los individuos en un intervalo medio de aproximadamente 18 meses. Aunque la DBS es relativamente segura y eficaz, los tratamientos quirúrgicos alternativos incluyen terapias lesionales como la ablación por radiofrecuencia, la radiocirugía y la ultrasonografía enfocada guiada por resonancia magnética. DBS sigue siendo el estándar de elección dada la capacidad de ajustar la estimulación con el tiempo o apagarla si es necesario.

Además del VIM, el área subtalámica posterior (PSA) se ha convertido en un objetivo alternativo potencial para la ET. El PSA contiene la Zona incerta (Zi) y la radiación prelemniscal (Raprl) y anteriormente se ha utilizado como objetivo en las subtalamotomías para el control del temblor. Se cree que las conexiones cerebelotalámicas del PSA están involucradas en el temblor y que la organización somatotópica del PSA permite mejorar el control del temblor proximal, en particular. Desde una perspectiva de estimulación, los resultados publicados en la literatura han sugerido que el PSA puede ser equivalente y posiblemente superior al VIM, en términos de beneficio terapéutico. El PSA se apuntó específicamente en una serie de casos de pacientes con temblor proximal severo y se encontró que tenía un impacto beneficioso. El VIM está ubicado dorsal al PSA, lo que permite el acceso a ambas estructuras con un solo electrodo y, de hecho, la revisión de las ubicaciones de los cables VIM y los contactos óptimos para el control del temblor han demostrado un mejor control del temblor con más contactos ventrales, que es más probable que estimulen el PSA, para tener un control del temblor superior al logrado con la estimulación talámica.

Un solo estudio pequeño evaluó el enfoque quirúrgico de enfocar tanto VIM como PSA con un solo electrodo para estimulación dual y encontró que este es un procedimiento quirúrgico factible. Este estudio mostró resultados equivalentes para VIM, PSA y VIM+PSA, pero fue un estudio pequeño sin enmascaramiento con solo 8 pacientes. Otro pequeño estudio que evaluó a 17 pacientes con ET y DBS tanto de VIM como de PSA en una trayectoria quirúrgica encontró que, intraoperatoriamente, la estimulación con PSA ofrecía un control superior del temblor en comparación con VIM en el 88 % de las trayectorias alineadas. La disartria y la ataxia de la marcha fueron efectos secundarios observados en la estimulación con VIM y PSA. El control exitoso del temblor se logró en el 69% de los pacientes.

En nuestro centro, tenemos una serie de pacientes con TE de larga evolución que inicialmente tuvieron una mejoría considerable del temblor después de DBS de la VIM solamente. Aunque este beneficio se mantuvo durante varios años, estos pacientes tuvieron un resurgimiento del temblor que requirió una estimulación creciente con el tiempo, así como la reintroducción de la farmacoterapia para controlar el temblor. La mayor estimulación estuvo limitada por los efectos adversos en forma de disartria y ataxia. Dada la discapacidad significativa de sus temblores y la disponibilidad de cables DBS más nuevos con más contactos y la disponibilidad de opciones de estimulación complejas, estas personas se sometieron a reemplazo de sus cables VIM DBS existentes con cables más largos dirigidos tanto al VIM como al PSA en una trayectoria quirúrgica como terapia de rescate. La revisión retrospectiva de estos casos muestra que la reducción del temblor fue mayor para aquellos que recibieron estimulación simultánea con VIM y PSA en comparación con VIM o PSA solos. Otros tuvieron una reducción en su temblor pero todavía estaban funcionalmente limitados ya que incluso con una reducción considerable en la amplitud del temblor, todavía había presente un temblor fuerte. Sin embargo, esta es una pequeña serie de casos de TE severamente refractaria y no se pueden hacer amplias generalizaciones. Por lo tanto, proponemos un ensayo prospectivo, aleatorizado y cruzado de DBS para ET que evalúe cuantitativamente si la estimulación dual de VIM y PSA es superior a VIM o PSA solo en términos de los diversos componentes de temblor de ET (es decir, temblor proximal versus distal de las extremidades), medidas de calidad de vida y perfil de efectos secundarios. Postulamos que dado que dos objetivos involucrados en el control del temblor se estimularán simultáneamente, se necesitará una corriente más baja en cada objetivo, lo que debería limitar la participación de las vías adyacentes que normalmente se reclutan con una estimulación más alta y provocan efectos secundarios.

Este estudio no será una evaluación de un nuevo objetivo quirúrgico o trayectoria, ya que los pacientes elegibles para ser reclutados para este estudio ya serán candidatos para VIM+PSA DBS, que son estructuras conectadas y en posiciones cercanas que a menudo se ven afectadas simultáneamente por DBS según el cable. Colocación y orientación de la estimulación. Este estudio solo examinará los efectos separados y combinados de la estimulación dentro de estas dos estructuras utilizando la orientación más precisa disponible con el software GuideXT.