DBS da Área Subtalâmica Posterior (PSA) e Núcleo Ventral Intermediário (VIM) em Tremor Essencial (ET)

O Tremor Essencial (TE) é o distúrbio do movimento mais comum. Estima-se que entre 25 e 55% dos pacientes com TE apresentarão um tremor refratário à farmacoterapia, necessitando de opções terapêuticas avançadas para controlar o tremor. A Estimulação Cerebral Profunda (DBS) é uma dessas opções e foi aprovada pela FDA para ET desde 1997 com o núcleo intermediário ventral do tálamo (VIM) como alvo. Nos últimos vinte anos, DBS tornou-se o padrão de atendimento para pacientes com distúrbios do circuito motor refratários ao tratamento, como doença de Parkinson, distonia e tremor essencial. Um estudo que revisou as altas hospitalares do banco de dados dos Estados Unidos de 2002 a 2011 mostrou que mais de 30.000 cirurgias DBS foram realizadas durante esse período, 22% foram para TE e os outros 78% para Doença de Parkinson. Um estudo feito no Columbia University Medical Center estimou que cerca de 1 em 34 pacientes com ET passam por cirurgia DBS. O DBS é altamente eficaz no controle dos sintomas motores e a melhora do tremor com DBS em pacientes com TE foi relatada entre 47,4% e 65,4%. No entanto, existem limitações à estimulação no que diz respeito aos efeitos adversos, como disartria, desequilíbrio da marcha, ataxia, etc. Além disso, algumas revisões sugerem uma perda de benefício em mais da metade e até 73% dos indivíduos em um intervalo médio de aproximadamente 18 meses. Embora o DBS seja relativamente seguro e eficaz, os tratamentos cirúrgicos alternativos incluem terapias lesionais, como ablação por radiofrequência, radiocirurgia e ultrassonografia focada guiada por ressonância magnética. O DBS ainda continua sendo o padrão de escolha, dada a capacidade de ajustar a estimulação ao longo do tempo ou desligá-la, se necessário.

Além do VIM, a área subtalâmica posterior (PSA) surgiu como um potencial alvo alternativo para ET. O PSA contém a Zona incerta (Zi) e a radiação pré-lemniscal (Raprl) e já foi alvo de subtalamotomias para controle do tremor. Acredita-se que as conexões cerebelotalâmicas do PSA estejam envolvidas no tremor e que a organização somatotópica do PSA permita uma melhora no controle do tremor proximal, em particular. Do ponto de vista da estimulação, resultados publicados na literatura sugerem que o PSA pode ser equivalente, e possivelmente superior ao VIM, em termos de benefício terapêutico. O PSA foi direcionado especificamente para uma série de casos de pacientes com tremor proximal grave e mostrou ter um impacto benéfico. O VIM está localizado dorsalmente ao PSA, o que permite o acesso a ambas as estruturas com um único eletrodo e, de fato, a revisão dos locais dos eletrodos VIM e dos contatos ideais para controle do tremor mostraram melhor controle do tremor com mais contatos ventrais, que provavelmente estimulam o PSA, para ter controle de tremor superior ao obtido com estimulação talâmica.

Um único pequeno estudo avaliou a abordagem cirúrgica de segmentação de VIM e PSA com um único eletrodo para estimulação dupla e descobriu que este é um procedimento cirúrgico viável. Este estudo mostrou resultados equivalentes para VIM, PSA e VIM+PSA, mas este foi um pequeno estudo não cego com apenas 8 pacientes. Outro pequeno estudo avaliando 17 pacientes com ET e DBS de VIM e PSA em uma trajetória cirúrgica descobriu que, no intraoperatório, a estimulação de PSA ofereceu controle de tremor superior em comparação com VIM em 88% das trajetórias alinhadas. Disartria e ataxia da marcha foram efeitos colaterais observados na estimulação VIM e PSA. O controle bem-sucedido do tremor foi alcançado em 69% dos pacientes.

Em nosso centro, temos uma série de pacientes com TE de longa data que inicialmente tiveram melhora considerável do tremor após DBS apenas do VIM. Embora esse benefício tenha sido sustentado por vários anos, esses pacientes ressurgiram do tremor, exigindo estimulação crescente ao longo do tempo, bem como reintrodução da farmacoterapia para controle do tremor. Estimulação maior foi limitada por efeitos adversos na forma de disartria e ataxia. Dada a incapacidade significativa de seus tremores e a disponibilidade de eletrodos DBS mais novos com mais contatos e a disponibilidade de opções de estimulação complexas, esses indivíduos foram submetidos à substituição de seus eletrodos VIM DBS existentes por eletrodos mais longos visando tanto o VIM quanto o PSA em uma trajetória cirúrgica como terapia de resgate. A revisão retrospectiva desses casos mostra que a redução do tremor foi maior para aqueles que receberam estimulação VIM e PSA concomitante em comparação com VIM ou PSA sozinhos. Outros tiveram uma redução no tremor, mas ainda estavam funcionalmente limitados, pois mesmo com uma redução considerável na amplitude do tremor, ainda havia um tremor robusto presente. No entanto, esta é uma pequena série de casos de TE gravemente refratário e generalizações amplas não podem ser feitas. Portanto, propomos um estudo prospectivo, randomizado e cruzado de DBS para ET avaliando quantitativamente se a estimulação dupla de VIM e PSA é superior a VIM ou PSA isoladamente em termos dos vários componentes de tremor de ET (ou seja, tremor de membro proximal v. distal), medidas de qualidade de vida e perfil de efeitos colaterais. Postulamos que, uma vez que dois alvos envolvidos no controle do tremor serão estimulados simultaneamente, uma corrente mais baixa será necessária em cada alvo, o que deve limitar o envolvimento de vias adjacentes que são tipicamente recrutadas com estimulação mais alta e levam a efeitos colaterais.

Este estudo não será uma avaliação de um novo alvo ou trajetória cirúrgica, pois os pacientes elegíveis para serem recrutados para este estudo já serão candidatos a VIM+PSA DBS, que são estruturas próximas e conectadas, muitas vezes afetadas simultaneamente por DBS, dependendo do eletrodo posicionamento e direcionamento da estimulação. Este estudo examinará apenas os efeitos separados e combinados da estimulação dentro dessas duas estruturas usando o direcionamento mais preciso disponível com o software GuideXT.