DBS zadní subtalamické oblasti (PSA) a středního ventrálního jádra (VIM) při esenciálním třesu (ET)

Esenciální třes (ET) je nejčastější pohybová porucha. Odhaduje se, že 25 až 55 % pacientů s ET bude mít třes, který je refrakterní na farmakoterapii, což vyžaduje pokročilé terapeutické možnosti kontroly třesu. Hluboká mozková stimulace (DBS) je jednou z takových možností a byla schválena FDA pro ET od roku 1997 s cílem ventrálního intermediárního jádra thalamu (VIM). Za posledních dvacet let se DBS stala standardem péče o pacienty s poruchami motorického okruhu refrakterních na léčbu, jako je Parkinsonova choroba, dystonie a esenciální třes. Studie zkoumající propuštění nemocnic z databáze Spojených států v letech 2002 až 2011 ukázala, že během této doby bylo provedeno více než 30 000 operací DBS, z nichž 22 % bylo pro ET a dalších 78 % pro Parkinsonovu chorobu. Studie provedená v Columbia University Medical Center odhaduje, že asi 1 ze 34 ET pacientů podstoupí operaci DBS. DBS je vysoce účinný při kontrole motorických symptomů a zlepšení třesu s DBS u pacientů s ET bylo hlášeno mezi 47,4 % a 65,4 %. Existují však omezení stimulace s ohledem na nežádoucí účinky, jako je dysartrie, nerovnováha chůze, ataxie atd. Některé přehledy navíc naznačují ztrátu přínosu u více než poloviny a až 73 % jedinců v průměrném intervalu přibližně 18 měsíců. Ačkoli je DBS relativně bezpečná a účinná, alternativní chirurgické léčby zahrnují léze, jako je radiofrekvenční ablace, radiochirurgie a zaostřená ultrasonografie řízená magnetickou rezonancí. DBS stále zůstává standardem volby vzhledem k možnosti upravit stimulaci v průběhu času nebo ji v případě potřeby vypnout.

Vedle VIM se jako potenciální alternativní cíl pro ET objevila zadní subtalamická oblast (PSA). PSA obsahuje Zona incerta (Zi) a prelemniskální záření (Raprl) a byl dříve zaměřen na subthalamotomie pro kontrolu třesu. Předpokládá se, že na třesu se podílejí cerebellotalamické spoje PSA a že somatotopická organizace PSA umožňuje zlepšit zejména kontrolu proximálního třesu. Z hlediska stimulace výsledky publikované v literatuře naznačují, že PSA může být ekvivalentní a možná lepší než VIM, pokud jde o terapeutický přínos. PSA byl zaměřen na sérii případů pacientů s těžkým proximálním třesem konkrétně a bylo zjištěno, že má příznivý dopad. VIM je umístěn dorzálně k PSA, což umožňuje přístup k oběma strukturám pomocí jediné elektrody a ve skutečnosti kontrola umístění elektrod VIM a optimálních kontaktů pro kontrolu třesu prokázala lepší kontrolu třesu s více ventrálními kontakty, které pravděpodobněji stimulují třes. PSA, aby bylo dosaženo lepší kontroly třesu, než je dosaženo při stimulaci thalamu.

Jedna malá studie hodnotila chirurgický přístup zaměřený na VIM i PSA jedinou elektrodou pro duální stimulaci a zjistila, že jde o proveditelný chirurgický postup. Tato studie ukázala ekvivalentní výsledky pro VIM, PSA a VIM+PSA, ale jednalo se o malou nezaslepenou studii s pouze 8 pacienty. Další malá studie hodnotící 17 pacientů s ET a DBS jak VIM, tak PSA v jedné chirurgické dráze zjistila, že intraoperačně stimulace PSA nabízí lepší kontrolu třesu ve srovnání s VIM v 88 % vyrovnaných trajektorií. Dysartrie a ataxie chůze byly vedlejší účinky pozorované u stimulace VIM i PSA. Úspěšné kontroly třesu bylo dosaženo u 69 % pacientů.

V našem centru máme řadu pacientů s dlouhotrvající ET, kteří měli zpočátku výrazné zlepšení třesu po DBS pouze VIM. Ačkoli tento přínos přetrvával po několik let, u těchto pacientů se znovu objevil třes, který vyžadoval v průběhu času zvyšující se stimulaci a také opětovné zavedení farmakoterapie pro kontrolu třesu. Vyšší stimulace byla limitována nepříznivými účinky v podobě dysartrie a ataxie. Vzhledem k významnému postižení jejich třesem a dostupnosti novějších svodů DBS s větším počtem kontaktů a dostupnosti komplexních možností stimulace podstoupili tito jedinci výměnu svých stávajících svodů VIM DBS za delší svody zaměřené jak na VIM, tak na PSA v jedné chirurgické dráze. záchranná terapie. Retrospektivní přehled těchto případů ukazuje, že snížení třesu bylo vyšší u pacientů, kteří dostávali souběžnou stimulaci VIM a PSA ve srovnání se samotným VIM nebo PSA. U jiných došlo ke snížení třesu, ale stále byli funkčně omezeni, protože i při značném snížení amplitudy třesu byl stále přítomen silný třes. Toto je však malá série případů těžce refrakterních ET a nelze dělat široká zobecnění. Proto navrhujeme prospektivní, randomizovanou, zkříženou studii DBS pro ET kvantitativně hodnotící, zda je duální stimulace VIM a PSA lepší než samotná VIM nebo PSA, pokud jde o různé třesové složky ET (tj. třes proximální v. distální končetiny), měření kvality života a profil vedlejších účinků. Předpokládáme, že vzhledem k tomu, že dva cíle zapojené do kontroly třesu budou stimulovány současně, bude u každého cíle zapotřebí nižší proud, což by mělo omezit zapojení sousedních drah, které jsou typicky rekrutovány vyšší stimulací a vést k vedlejším účinkům.

Tato studie nebude hodnocením nového chirurgického cíle nebo trajektorie, protože pacienti způsobilí k náboru do této studie již budou kandidáty na VIM+PSA DBS, což jsou úzce umístěné a propojené struktury, které jsou často současně ovlivněny DBS v závislosti na svodu umístění a zacílení stimulace. Tato studie bude zkoumat pouze oddělené a kombinované ovlivnění stimulace v rámci těchto dvou struktur pomocí přesnějšího zaměřování dostupného se softwarem GuideXT.