Albertan vastasyntyneiden abstinenssin oireyhtymän äiti-vauvahoidon parantamisohjelma (NASCENT)

Tämä on Stepped Wedge-Cluster Randomized Controlled Trial (SW-cRCT), jossa on kahdeksan sairaalaa, joissa on NICU-osastoja ja synnytyksen jälkeisiä/lastenhoitoyksiköitä. SW-cRCT soveltuu erinomaisesti interventioihin, jotka vaativat usean tiimin jäsenen toimeenpanon ja jotka vaikuttavat työnkulkuun ja hoidon rakenteeseen. Interventio levitetään satunnaistettuna peräkkäin kaikille kohteille ajan myötä. Perustiedot toimivat interventiota edeltävinä kontrollivertailuina, ja lisäksi on olemassa jonkin verran kykyä ottaa huomioon maalliset trendit, jotka johtuvat samanaikaisista kontrolliryhmistä useimpina ajanjaksoina. Analyysilla voidaan myös arvioida, muuttuuko toimenpiteen vaikutus ajan myötä.

Ensisijainen tutkimuskysymys: Lyheneekö näyttöön perustuva toteutusprojekti NAS-hoitopaketin soveltamiseksi yli 36 raskausviikolla syntyneille äideille, jotka raportoivat opiaattien käytöstä raskauden aikana ja joutuvat sairaalaan, lyhenemään NICU:n oleskelun kestoa (LOS)? ? Arvioitavia toissijaisia ​​tuloksia ovat mm.

• lasten pidättäytymisen määrä, NAS-farmakologinen hallinta, imetys kotiutuksen yhteydessä ja äidin osallistuminen opioidiriippuvuusohjelmaan/virtuaaliseen opioidiriippuvuusohjelmaan (ODP/VODP);
• sidosryhmien tyytyväisyys;
• interventioon liittyvät kustannukset verrattuna nykyiseen hoitoon;
• äitien mielenterveys, vanhemmuuden itsetehokkuus ja elämänlaatu kotiutumisen yhteydessä ja 6 kuukauden seurannassa; ja
• lyhyen aikavälin kehitystulokset määritettynä 6 kuukauden kohdalla käyttämällä Ages and Stages -kyselylomaketta: Social-Emotional Second Edition (ASQ:SE-2).

Sairaalat toteuttavat interventiot riippumattoman tutkimustilastomiehen luoman tietokoneella luoman ositetun satunnaisallokointisekvenssin mukaisesti. Stratifikaatio perustuu "valmiuteen". Tavoitteena on rekrytoida osallistujat ennen sairaalahoitoa synnytystä varten, mutta myös mahdollisia osallistujia lähestytään, jos heidän synnytyksensä on ensimmäinen rekrytointimahdollisuus.

Tiedot kerätään suostumuksen antaneilta osallistujilta käyttämällä standardoituja tiedonkeruulomakkeita. Anonyymejä LOS-tietoja kerätään myös hallinnollisista tiedoista NAS-vastaanottoa varten kaikissa paikoissa ennen aloitusta ja jokaisessa vaiheessa potilaista, jotka eivät anna suostumusta. Seuraavia tietokantoja käytetään perustilan LOS:n, perinataalisten ominaisuuksien ja tietojen keräämiseen taloudellisen analyysin pohjalta: Alberta Perinatal Health Program; Canadian Institute for Human Information (CIHI) kustannustietokanta; Purkaus Abstract Database; ConnectCare; ja Alberta Health Services (AHS) Finance and Data Enterprise Warehouse. Tietojen linkitys tapahtuu yksilöllisten tunnisteiden ja todennäköisyyspohjaisen linkin kautta.

Näytteen koko/toteutettavuus – Konservatiivisesti keskimääräinen NICU LOS asetettiin 15 päiväksi ja keskihajonta (SD) 3 päiväksi paikallisten ja kansallisten tietojen perusteella riittävän tehon saamiseksi pienten erojen havaitsemiseen LOS:ssa. Cluster-korrelaation (ICC) arvoksi arvioitiin konservatiivisesti 0,1. Kun 8 keskusta, 8 aloitusvaihetta ja 1 keskus aloitetaan askelta kohti 3 vuoden aikana, keskimääräinen LOS on 15 päivää (SD 3 päivää) ja ICC 0,1, tutkimuksen teho on vähintään 80 % kahden 5 %:n merkitsevyystaso havaitakseen 19 %:n eron (2,75 päivää) NICU LOS:ssa.

Tilastollinen analyysi - NICU:n LOS:n ensisijainen tulos valittiin, koska NICU-hoitoon voi joutua useista lääketieteellisistä syistä, jotka eivät liity NAS:iin, ja ero LOS:ssa voi olla merkityksellisempää NAS:n vakavuuden ymmärtämisessä. Tapauksille, joissa NICU-hoitoa ei ole, NICU LOS -arvoksi määritetään 0 päivää. Ensisijaisten ja toissijaisten tulosten analysoinnissa käytetään yleistettyjä lineaarisia sekamalleja ja estimointiyhtälöitä.

Esteet ja fasilitaattorit Tutkijat ovat olleet suoraan yhteydessä potilaisiin ja perheisiin puutteiden ja ratkaisujen tunnistamisessa. MMUNA- ja EMBRACE-ohjelmat saavat perheiltä ja henkilökunnalta palautetta hoidosta ja parantavat ohjelmia iteratiivisesti saatujen kokemusten perusteella. Pyrkimys muuttaa nykyistä käytäntöä perustuu suoraan jatkuvaan vuorovaikutukseen näiden organisaatioiden ja heidän asiakkaidensa sekä potilaidemme kanssa.

NASCENT-tiimin jäsenet suorittivat Addiction and Mental Health (AMH) (Strategic Clinical Network) SCN:n rahoittaman Comprehensive Accessible care for Infants with Neonatal abstinence (CAIN) -tutkimuksen. Tämä projekti oli ensimmäinen askel NAS-vastasyntyneiden asianmukaisen ja turvallisen hoidon tunnistamisessa kaikilla Albertan alueilla. NASCENT-tutkimuksessa käytetyt strategiat perustuvat suoraan CAIN-tutkimuksessa yksilöityihin teemoihin. Fokusryhmien ja yksittäisten haastattelujen avulla hoidon tarjoajien kanssa sairaalassa ja yhteisössä sekä vanhempien kanssa, jotka olivat kokeneet NAS-lapsen hoitoa, tutkijat tutkivat:

• olemassa olevat puutteet NAS-vauvojen hoidossa sairaalassa ja yhteisössä;
• kuinka parantaa viestintää olemassa olevien sairaala- ja paikallisverkkojen välillä;
• asenteet, käsitykset ja kokemukset NAS:sta;
• NAS-hoidon muuttamisen edistäjät ja esteet;
• haasteita ja kokemuksia NAS-vastasyntyneiden hoidosta; ja
• strategioita ja olemassa olevia resursseja tukiohjelmien keskinäisten yhteyksien parantamiseksi NAS-potilaiden vastasyntyneiden terveyspalvelujen parantamiseksi.

Haastattelut tehtiin johtajien, hoidontarjoajien ja vanhempien kanssa, joilla on kokemusta MMUNA-ohjelmasta. CAIN-tutkimuksessa tunnistettu yleisteema oli "toivo". Toivon vaaliminen oli keskeistä perheille ja hoidontarjoajille työskennellessään äiti-vauva-dyadien kanssa NAS:n kanssa. Lisäksi MMUNA-ohjelman läpäisseet potilaat ja MMUNAan suoraan liittyvät hoidon tarjoajat ovat antaneet palautetta CAIN-tutkimuksen kautta sekä suoran palautteen kautta MMUNA-ohjelmaan. Sekä MMUNA:n että EMBRACEn menestys on osoitus heidän sitoutumisestaan ​​perheisiin.

Huolimatta MMUNA-ohjelman onnistumisista, NAS:sta kärsivien perheiden hoidon tarjoamisessa on edelleen merkittäviä haasteita, jotka liittyvät kulttuurisiin esteisiin. Aiemmasta CAIN-työstä on selvää, että NAS-tukea tarvitsevien imeväisten ja perheiden hoitoon liittyy pelkoa, epämukavuutta ja arvostelukykyä. Hoitohenkilöstö kokee moraalista kärsimystä, joka liittyy epävarmuuteen ja epämukavuuteen riippuvuuksiin. Räätälöidyt toteutusstrategiat, jotka kohdistuvat lääkärin, hoitotyön ja sosiaalityön esteisiin ja hyödyntävät olemassa olevia ohjaajia, voivat olla tehokkaita käytäntöjen muuttamisessa. NASCENT-projekti suunnitellaan saamaan aikaan palveluntarjoaja- ja yksikkötason käyttäytymisen ja kulttuurin muutos. Tätä tutkitaan Pre-implementation aikana kussakin paikassa käyttämällä kohderyhmiä ja teoriapohjaista kyselyä, ja sitä käsitellään käyttämällä käyttäytymisen muutoksen hallintakehystä. kyky-mahdollisuus-motivaatio-käyttäytymiskehys ja käyttäytymisen muutospyörä . Osa suunniteltua interventiota on käyttää olemassa olevia resursseja, jotka on kehitetty auttamaan hoitajia tutkimaan käyttäytymistään ja tunnistamaan tiedostamatonta harhaa. NASCENT-interventiomalli sopii erinomaisesti NAS-hoitoon liittyvän sairaalakulttuurin ja yksilön käyttäytymisen ymmärtämiseen ja muuttamiseen. NASCENT-tutkijat käyttävät jo menestyksekkäästi tätä käyttäytymismuutoskehystä Albertassa REDUCED-tutkimuksessa.

Toteutustutkimuksen tulokset Keräämällä tulevaa tiedonkeruuta, mukaan lukien sidosryhmien tyytyväisyystutkimukset, projektin kunkin vaiheen aikana NASCENT-tiimi pystyy reagoimaan riskeihin niiden ilmaantuessa. Jokaiselta sivuston toteutusryhmältä saadut kokemukset ja opetukset jaetaan eri toimipaikkojen kesken riskinhallintastrategioiden auttamiseksi. Intervention onnistuneesti toteuttaneet sivustot jakavat tarinansa sivustoille, jotka valmistautuvat käyttöönottoon.

Jokaisessa toimipaikassa on kolme vaihetta, joiden aikana toteutuksen, palvelun ja asiakkaan tulokset mitataan, mukaan lukien ennen käyttöönottoa, käyttöönotto ja käyttöönoton jälkeinen vaihe. Kaikissa vaiheissa arvioidaan sidosryhmien tyytyväisyyttä NAS:n nykyiseen imeväisten hoitoon. Tutkittavia sidosryhmiä ovat sairaaloiden ja paikallisten terveydenhuollon tarjoajat, sosiaalityöntekijät, johtajat, perheet sekä kliiniset ja operatiiviset johtajat. Kyselyissä on yhteisiä elementtejä eri sivustoilla, mutta ne sisältävät myös paikkakohtaisia ​​kohteita, jotka käsittelevät tunnistettuja edistäjiä, esteitä ja kontekstuaalisia vaikutuksia. Kustannuksiin, turvallisuuteen ja haittatapahtumiin liittyviä tietoja kerätään kaikissa vaiheissa.

NASCENT on näyttöön perustuva toimenpide, joka saa aikaan palveluntarjoajan, yksikön ja yhteisötason käyttäytymisen ja kulttuurin muutoksen. Lääkärin, sairaanhoitajan, sosiaalityön, potilaiden ja johdon fasilitaattoreita ja esteitä sekä kontekstuaalisia vaikutuksia toteutukseen tutkitaan teoriapohjaisilla kyselyillä, sidosryhmähaastatteluilla ja fokusryhmillä osallistujatyömailla ennen työn aloittamista. Tutkimusryhmä analysoi kyselyiden, haastattelujen ja kohderyhmien tekstit temaattisesti johtajien, hoitotyön, lääkäreiden, sosiaalityön, potilaiden ja perheiden edustajien kanssa tunnistaakseen paikkakohtaiset fasilitaattorit ja esteet sekä kontekstuaaliset vaikutukset sivustojen sisällä ja niiden välillä. . Tämän prosessin havainnot kartoitetaan kyky-mahdollisuuksien-motivaatio-käyttäytymiskehykseen (COM-B) ja niitä käytetään sitten luomaan Behavior Change Wheel -interventioita, joilla esitellään "huoneistus" -hoitomalli. Tätä metodologista lähestymistapaa käyttävät jo Albertassa menestyksekkäästi NASCENT-tutkijat REDUCED-tutkimuksessa, jossa otettiin käyttöön uusia synnytysohjeita, jotka liittyvät synnytyksen heikon edistymisen tunnistamiseen. NASCENT-tiimi ohjaa näyttöön ja paikallisiin kokemuksiin perustuvaa tunnistamista sopivista mukautuksista keskeisiin NAS-interventioihin, mukaan lukien viimeaikaiset kansalliset ja maakunnalliset ohjeet sekä olemassa olevista ohjelmista, kuten MMUNA ja EMBRACE, saadut opetukset.

NASCENTin avulla interventio otetaan käyttöön peräkkäin kaikkiin osallistuviin sairaaloihin, ja uusi sairaala aloitetaan 3 kuukauden välein sen jälkeen, kun perustietojen kerääminen on vähintään 6 kuukautta.

Toteutuksen aikana on kolme vaihetta: Pre-Imlementation, Implementation ja Post Implementation. Kaikissa vaiheissa sidosryhmien tyytyväisyys nykyiseen NAS-vauvojen hoitoon arvioidaan, mukaan lukien paikkakohtaiset asiat, jotka koskevat tunnistettuja edistäjiä, esteitä ja kontekstuaalisia vaikutuksia. Kunkin toteutusvaiheen painopiste on seuraava:

A) Esikäyttöönotto

• Paikkakohtaisten edistäjien ja esteiden tunnistaminen;
• Toimipaikan operatiivisten, lääketieteellisten, hoitotyön ja sosiaalityön mestarien tunnistaminen ja työmaan toteutusryhmän muodostaminen;
• Paikkakohtaisten toimenpiteiden luominen ja suunnitelma NAS-hoitoon valmistautumiseksi, esim. yksiköiden tunnistaminen ja aloituspäivämäärät, joissa huonevaraus tapahtuu, ja valmiussuunnitelmat, kun väestönlaskenta saavuttaa 100 %:n käyttöasteen; paikkakohtaisten mekanismien kehittäminen viittaamaan ODP/VODP-ohjelmaan; lisähenkilöstön kehittäminen erityisten oppimistarpeiden, kuten (usein kysyttyjen kysymysten) usein kysyttyjen kysymysten, vastaamiseksi; opioidiriippuvaisten naisten synnytystä edeltävien rekrytointimekanismien kehittäminen yhteisön virastojen kautta; ja
• Henkilökunnan MyLearningLink-koulutuksen suorittaminen liittyen NASCENT-interventioihin.

B) Toteutus

- Kokeen jokaisessa vaiheessa (3 kuukauden jakso) kerätään interventioon liittyviä tietoja. Nämä tiedot jaetaan sidosryhmien kanssa palauteistunnoissa mekanismina, jonka avulla voidaan iteratiivisesti tutkia fasilitaattoreita ja esteitä, muokata palautteen perusteella interventioita ja tarjota jatkuvaa henkilöstökoulutusta.

C) Toteutuksen jälkeinen

• NASCENT-tuloksia, kokemusta kustakin toimipaikasta ja toimipaikkojen välillä, opittuja kokemuksia, sidosryhmien tyytyväisyyttä ja taloudellisia analyyseja jaetaan palauteistunnoissa sidosryhmien kanssa kussakin toimipaikassa; ja
• NASCENT-projektista on tarkoitus tulla "uusi normaali" hoitostandardi NAS-vauvoille ja heidän äideilleen. Sidosryhmien koulutukseen liittyvät elementit tulevat osaksi rutiinikoulutusta ja perehdyttämistä hoitohenkilöstölle.