Program Poprawy Opieki nad Matką i Dzieckiem w Albercie (NASCENT)

Jest to randomizowana, kontrolowana próba stopniowego klina (SW-cRCT) 8 szpitali z oddziałami intensywnej terapii dla noworodków i oddziałami poporodowymi/pediatrycznymi. SW-cRCT idealnie nadaje się do interwencji wymagających realizacji przez wielu członków zespołu, w których istnieje wpływ na przepływ pracy i strukturę świadczenia opieki. Istnieje losowe sekwencyjne wdrażanie interwencji we wszystkich ośrodkach w czasie. Dane bazowe działają jak porównania kontrolne sprzed interwencji, a ponadto istnieje pewna możliwość uwzględnienia trendów sekularnych ze względu na równoczesne grupy kontrolne dla większości okresów. Analiza może również ocenić, czy wpływ interwencji zmienia się w czasie.

Podstawowe pytanie badawcze: Czy oparty na dowodach projekt wdrożeniowy mający na celu zastosowanie pakietu opieki NAS dla niemowląt urodzonych w wieku >36 tygodni ciąży u matek, które zgłaszają stosowanie opiatów w czasie ciąży i są przyjmowane do szpitala, prowadzi do skrócenia długości pobytu na OIOM-ie (LOS)? ? Wyniki drugorzędne, które zostaną ocenione, obejmują:

• wskaźniki zatrzymań dzieci, zarządzanie farmakologiczne NAS, karmienie piersią przy wypisie i uczestnictwo matek w Programie Uzależnienia od Opioidów/Wirtualnym Programie Uzależnienia od Opioidów (ODP/VODP);
• satysfakcja interesariuszy;
• koszty związane z interwencją a opieka bieżąca;
• zdrowie psychiczne matki, poczucie własnej skuteczności rodzicielskiej oraz jakość życia przy wypisie i po 6 miesiącach obserwacji; oraz
• krótkoterminowe wyniki rozwojowe określone po 6 miesiącach przy użyciu Kwestionariusza Wieku i Etapów: Drugie wydanie Społeczno-Emocjonalne (ASQ:SE-2).

Szpitale wdrożą interwencję zgodnie z wygenerowaną komputerowo warstwową losową sekwencją alokacji stworzoną przez niezależnego statystyka badawczego. Stratyfikacja będzie oparta na „gotowości”. Celem jest rekrutacja uczestniczek przed przyjęciem do szpitala na poród, ale z potencjalnymi uczestniczkami skontaktujemy się również, jeśli prezentacja ich porodu będzie pierwszą okazją do rekrutacji.

Dane będą zbierane od wyrażających zgodę uczestników przy użyciu standardowych formularzy zbierania danych. Anonimowe dane LOS będą również zbierane z danych administracyjnych dotyczących przyjęć do NAS we wszystkich ośrodkach poprzedzających inicjację i na każdym etapie w przypadku pacjentów, którzy nie wyrazili na to zgody. Następujące bazy danych zostaną wykorzystane do zebrania podstawowych LOS, charakterystyki okołoporodowej oraz danych do analizy ekonomicznej: Alberta Perinatal Health Program; Baza danych kalkulacji kosztów Kanadyjskiego Instytutu Informacji Ludzkiej (CIHI); Baza danych absolutorium; ConnectCare; oraz Alberta Health Services (AHS) Finance and Data Enterprise Warehouse. Powiązanie danych będzie odbywać się za pomocą unikalnych identyfikatorów i powiązań probabilistycznych.

Wielkość próby/wykonalność — ostrożnie, średni LOS dla noworodków ustalono na 15 dni, a odchylenie standardowe (SD) na 3 dni w oparciu o dane lokalne i krajowe, aby zapewnić wystarczającą moc do wykrycia niewielkich różnic w LOS. Korelację wewnątrz klastra (ICC) oszacowano zachowawczo na 0,1. Z 8 ośrodkami, 8 etapami inicjacji i 1 ośrodkiem inicjowanym na krok w ciągu 3 lat, średnim LOS wynoszącym 15 dni (SD 3 dni) i ICC równym 0,1, badanie będzie miało co najmniej 80% mocy przy dwuetapowym dwustronny poziom istotności 5%, aby wykryć 19% różnicę (2,75 dnia) w NICU LOS.

Analiza statystyczna — wybrano główny wynik LOS na OIOM-ie dla noworodków, ponieważ przyjęcie na OIOM może nastąpić z kilku powodów medycznych niezwiązanych z NAS, a różnica w LOS może mieć większe znaczenie dla zrozumienia ciężkości NAS. Przypadki, w których nie ma przyjęcia na NICU, otrzymają wartość NICU LOS równą 0 dni. Uogólnione liniowe modele mieszane i równania szacunkowe zostaną wykorzystane do analizy wyników pierwotnych i wtórnych.

Bariery i ułatwienia Badacze nawiązali bezpośredni kontakt z pacjentami i ich rodzinami, identyfikując luki i rozwiązania. Programy MMUNA i EMBRACE otrzymują informacje zwrotne od rodzin i personelu związane z świadczoną opieką i iteracyjnie ulepszają programy w oparciu o wyciągnięte wnioski. Dążenie do zmiany obecnej praktyki wynika bezpośrednio z naszych bieżących interakcji z tymi organizacjami i ich klientami, a także z naszymi pacjentami.

Członkowie zespołu NASCENT ukończyli badanie kompleksowej dostępnej opieki nad niemowlętami z abstynencją noworodków (CAIN), finansowane przez stowarzyszenie Addiction and Mental Health (AMH) (Strategic Clinical Network) SCN. Ten projekt był pierwszym krokiem w określeniu odpowiedniej i bezpiecznej opieki nad noworodkami NAS we wszystkich regionach Alberty. Strategie zastosowane w badaniu NASCENT będą bezpośrednio oparte na tematach określonych w badaniu CAIN. Badacze zbadali:

• istniejące luki w opiece nad dziećmi z NAS w szpitalu iw społeczności;
• jak poprawić komunikację między istniejącymi sieciami szpitalnymi i lokalnymi;
• postawy, spostrzeżenia i doświadczenia dotyczące NAS;
• ułatwienia i bariery w zmianie opieki nad NAS;
• wyzwania i doświadczenia związane z opieką nad noworodkami z NAS; oraz
• strategie i istniejące zasoby w celu zwiększenia wzajemnych powiązań programów wsparcia w celu poprawy usług zdrowotnych dla noworodków z NAS.

Wywiady przeprowadzono z liderami, opiekunami i rodzicami mającymi doświadczenie z programem MMUNA. Nadrzędnym tematem zidentyfikowanym w badaniu CAIN była „nadzieja”. Wspieranie nadziei było kluczowe dla rodzin i opiekunów w pracy z diadami matka-niemowlę z NAS. Ponadto pacjenci, którzy przeszli przez program MMUNA i opiekunowie, którzy są bezpośrednio zaangażowani w MMUNA, przekazali informacje zwrotne w ramach badania CAIN, jak również poprzez bezpośrednie informacje zwrotne do programu MMUNA. Sukces zarówno MMUNA, jak i EMBRACE jest oznaką ich zaangażowania z rodzinami.

Pomimo sukcesów programu MMUNA nadal istnieją poważne wyzwania związane z barierami kulturowymi w zapewnianiu opieki rodzinom dotkniętym przez NAS. Z wcześniejszej pracy w CAIN jasno wynika, że ​​istnieje niepokój, dyskomfort i osąd związany z opieką nad niemowlętami i rodzinami, które wymagają wsparcia dla NAS. Opiekunowie doświadczają cierpienia moralnego związanego z niepewnością i dyskomfortem związanym z uzależnieniami. Dostosowane strategie wdrażania ukierunkowane na bariery lekarzy, pielęgniarek i pracowników socjalnych oraz wykorzystujące istniejących facylitatorów mogą być skuteczne w zmianie praktyki. Projekt NASCENT będzie miał na celu doprowadzenie do zmiany zachowania i kultury na poziomie dostawcy i jednostki. Zostanie to zbadane podczas fazy przedwdrożeniowej w każdym zakładzie przy użyciu grup fokusowych i ankiety opartej na teorii oraz zostanie uwzględnione za pomocą ram zarządzania zmianą zachowań; Ramy Zdolności-Szansy-Motywacji-Zachowania i Koło Zmiany Zachowania . Częścią planowanej interwencji jest dostęp do istniejących zasobów opracowanych w celu pomocy opiekunom w badaniu ich zachowań i identyfikacji nieświadomych uprzedzeń. Model interwencji NASCENT idealnie nadaje się do zrozumienia i zmiany kultury szpitalnej oraz indywidualnych zachowań związanych z opieką nad NAS. Te ramy zmiany zachowania są już z powodzeniem stosowane w Albercie przez współbadaczy NASCENT w REDUCED Trial.

Wyniki badań wdrożeniowych Dzięki prospektywnemu gromadzeniu danych, w tym badaniom satysfakcji interesariuszy, podczas każdej fazy projektu zespół NASCENT będzie w stanie reagować na pojawiające się zagrożenia. Doświadczenia i wnioski wyciągnięte z każdego zespołu ds. wdrażania witryny będą udostępniane w różnych lokalizacjach w celu informowania o strategiach ograniczania ryzyka. Ośrodki, które pomyślnie wdrożyły interwencję, podzielą się swoimi historiami z ośrodkami, które przygotowują się do wdrożenia.

W każdej lokalizacji będą trzy fazy, podczas których będą mierzone wyniki wdrożenia, usługi i klienta, w tym etap przedwdrożeniowy, wdrożeniowy i powdrożeniowy. Na wszystkich etapach oceniana będzie satysfakcja interesariuszy z obecnej opieki nad niemowlęciem w przypadku NAS. Wśród interesariuszy, którzy mają zostać poddani badaniu, znajdują się szpitalni i lokalni pracownicy służby zdrowia, pracownicy socjalni, menedżerowie, rodziny oraz liderzy kliniczni i operacyjni. Ankiety będą zawierały wspólne elementy w różnych witrynach, ale będą również zawierać elementy specyficzne dla witryny, które dotyczą zidentyfikowanych ułatwień, barier i wpływów kontekstowych. Dane dotyczące kosztów, bezpieczeństwa i zdarzeń niepożądanych będą gromadzone na wszystkich etapach.

NASCENT jest interwencją opartą na dowodach, mającą na celu zmianę zachowania i kultury dostawcy, jednostki i społeczności. Lekarze, pielęgniarki, pracownicy socjalni, pacjenci i osoby ułatwiające zarządzanie oraz bariery, a także kontekstowe wpływy na wdrażanie zostaną zbadane za pomocą ankiet teoretycznych, wywiadów z zainteresowanymi stronami i grup fokusowych w ośrodkach uczestników przed ich rozpoczęciem. Transkrypcje z ankiet, wywiadów i grup fokusowych zostaną przeanalizowane tematycznie przez zespół dochodzeniowy z reprezentacją kierownictwa, pielęgniarek, lekarzy, pracowników socjalnych, pacjentów i rodzin, aby zidentyfikować specyficzne dla danego miejsca ułatwienia i bariery, a także kontekstowe wpływy w obrębie i pomiędzy ośrodkami . Wyniki tego procesu zostaną zmapowane na Ramy Zdolności-Szansy-Motywacji-Zachowania (COM-B), a następnie wykorzystane do generowania interwencji Behaviour Change Wheel w celu wprowadzenia modelu opieki „rooming in”. To podejście metodologiczne jest już z powodzeniem stosowane w Albercie przez współbadaczy NASCENT w badaniu REDUCED, które wprowadziło nowe wytyczne położnicze dotyczące identyfikacji słabego postępu porodu. Zespół NASCENT poprowadzi, opartą na dowodach i lokalnych doświadczeniach, identyfikację odpowiednich dostosowań do podstawowych interwencji NAS, w tym najnowszych krajowych i regionalnych wytycznych oraz wniosków wyciągniętych z istniejących programów, takich jak MMUNA i EMBRACE.

Dzięki NASCENT interwencja będzie sekwencyjnie wdrażana we wszystkich uczestniczących szpitalach, z nowym szpitalem uruchamianym co 3 miesiące po początkowym minimum 6 miesiącach zbierania danych wyjściowych.

Wdrożenie będzie przebiegać w trzech fazach: Przedwdrożeniowej, Wdrożeniowej i Powdrożeniowej. We wszystkich fazach oceniane będzie zadowolenie interesariuszy z obecnej opieki nad niemowlętami w przypadku NAS, w tym elementy specyficzne dla miejsca, które odnoszą się do zidentyfikowanych ułatwień, barier i wpływów kontekstowych. Na każdym etapie wdrażania nacisk kładziony jest na:

A) Przedwdrożeniowy

• Identyfikacja ułatwień i barier specyficznych dla danego miejsca;
• Identyfikacja mistrzów pracy operacyjnej, medycznej, pielęgniarskiej i socjalnej obiektu oraz utworzenie Zespołu ds. Realizacji Obiektu;
• Tworzenie interwencji specyficznych dla danego miejsca i planu przygotowania do opieki nad NAS, np. identyfikacja jednostek i dat rozpoczęcia, w których odbędzie się rooming-in oraz plany awaryjne na wypadek, gdy spis ludności osiągnie 100% obłożenia; opracowanie mechanizmów site-specific odnoszących się do programu ODP/VODP; rozwój dodatkowych zasobów kadrowych w celu zaspokojenia konkretnych potrzeb edukacyjnych, takich jak (najczęściej zadawane pytania) najczęściej zadawane pytania; rozwój mechanizmów prenatalnej rekrutacji kobiet uzależnionych od opioidów za pośrednictwem agencji społecznych; oraz
• Zakończenie edukacji personelu na MyLearningLink związanej z interwencjami NASCENT.

B) Wdrożenie

-Z każdym krokiem (okres 3 miesięcy) w badaniu będą zbierane dane związane z interwencją. Dane te będą udostępniane zainteresowanym stronom podczas sesji informacji zwrotnych jako mechanizm iteracyjnego badania czynników ułatwiających i barier, modyfikowania interwencji w oparciu o informacje zwrotne oraz zapewniania ciągłej edukacji personelu.

C) Powdrożeniowy

• Wyniki projektu NASCENT, doświadczenia w każdym ośrodku i między oddziałami, wyciągnięte wnioski, zadowolenie grup interesariuszy oraz analiza ekonomiczna zostaną udostępnione podczas sesji zwrotnych z zainteresowanymi stronami w każdym ośrodku; oraz
• Projekt NASCENT ma stać się „nowym normalnym” standardem opieki nad niemowlętami z NAS i ich matkami. Elementy związane z edukacją interesariuszy staną się częścią rutynowych szkoleń i orientacji dla świadczeniodawców.