Programa de mejora del cuidado materno-infantil del síndrome de abstinencia neonatal de Alberta (NASCENT)

Se trata de un ensayo controlado aleatorio escalonado Wedge-Cluster (SW-cRCT) de 8 hospitales con unidades de cuidados intensivos neonatales y unidades de posparto/pediátricas. El SW-cRCT es ideal para intervenciones que requieren la implementación de varios miembros del equipo en las que hay un impacto en el flujo de trabajo y la estructura de la prestación de atención. Hay un despliegue secuencial aleatorio de la intervención en todos los sitios a lo largo del tiempo. Los datos de referencia actúan como comparaciones de control previas a la intervención y, además, existe cierta capacidad para dar cuenta de las tendencias seculares debido a los grupos de control concurrentes para la mayoría de los períodos. El análisis también puede evaluar si el impacto de la intervención cambia con el tiempo.

Pregunta de investigación principal: ¿Un proyecto de implementación basado en evidencia para aplicar un paquete de atención NAS para bebés nacidos con > 36 semanas de gestación de madres que informan el uso de opiáceos durante el embarazo y son hospitalizadas conduce a una reducción en la duración de la estadía (LOS) en la UCIN? ? Los resultados secundarios que se evaluarán incluyen:

• tasas de aprensión infantil, manejo farmacológico del NAS, lactancia materna al alta y participación materna en un Programa de Dependencia de Opiáceos/Programa Virtual de Dependencia de Opiáceos (ODP/VODP);
• satisfacción de las partes interesadas;
• costos asociados con la intervención versus atención actual;
• salud mental materna, autoeficacia parental y calidad de vida al alta ya los 6 meses de seguimiento; y
• resultados de desarrollo a corto plazo determinados a los 6 meses mediante el Cuestionario de edades y etapas: Segunda edición socioemocional (ASQ:SE-2).

Los hospitales implementarán la intervención siguiendo una secuencia de asignación aleatoria estratificada generada por computadora creada por el estadístico del estudio independiente. La estratificación se basará en la 'preparación'. El objetivo es reclutar participantes antes de la admisión en el hospital para el parto, pero también se contactará a los participantes potenciales si su presentación del parto es la primera oportunidad de reclutamiento.

Los datos se recopilarán de los participantes que den su consentimiento mediante formularios estandarizados de recopilación de datos. Los datos de LOS anónimos también se recopilarán de los datos administrativos para las admisiones de NAS en todos los sitios antes del inicio y en cada paso para los pacientes que no dan su consentimiento. Las siguientes bases de datos se utilizarán para recopilar LOS de referencia, características perinatales y datos para informar el análisis económico: Programa de salud perinatal de Alberta; base de datos de costos del Instituto Canadiense de Información Humana (CIHI); Base de datos de resúmenes de descarga; ConnectCare; y Alberta Health Services (AHS) Finance and Data Enterprise Warehouse. La vinculación de datos será a través de identificadores únicos y vinculación probabilística.

Tamaño de la muestra/factibilidad: de forma conservadora, la LOS media de la UCIN se fijó en 15 días y la desviación estándar (SD) en 3 días según los datos locales y nacionales para proporcionar la potencia adecuada para detectar pequeñas diferencias en la LOS. La correlación intragrupo (ICC) se estimó de forma conservadora en 0,1. Con 8 centros, 8 pasos de iniciación y 1 centro iniciado por paso en el transcurso de 3 años, una LOS media de 15 días (DE 3 días) y un ICC de 0,1, el estudio tendrá al menos un 80 % de potencia con un nivel de significación lateral del 5 % para detectar una diferencia del 19 % (2,75 días) en la estancia en la UCIN.

Análisis estadístico: se eligió el resultado primario de LOS en la UCIN porque el ingreso en la UCIN puede ocurrir por varias razones médicas no relacionadas con el NAS y una diferencia en los NAS puede ser más significativa para comprender la gravedad del NAS. A los casos en los que no haya admisión en la UCIN se les asignará un valor de LOS de 0 días en la UCIN. Se utilizarán modelos mixtos lineales generalizados y ecuaciones de estimación para analizar los resultados primarios y secundarios.

Barreras y facilitadores Los investigadores se conectaron directamente con los pacientes y las familias para identificar brechas y soluciones. Los programas MMUNA y EMBRACE reciben comentarios de las familias y el personal relacionados con la atención brindada y mejoran iterativamente los programas en función de las lecciones aprendidas. El impulso para cambiar la práctica actual se basa directamente en nuestras interacciones continuas con estas organizaciones y sus clientes, así como con nuestros pacientes.

Los miembros del equipo de NASCENT completaron el estudio Atención integral accesible para bebés con abstinencia neonatal (CAIN) financiado por Addiction and Mental Health (AMH) (Strategic Clinical Network) SCN. Este proyecto fue un primer paso para identificar el cuidado adecuado y seguro de los recién nacidos NAS en todas las regiones de Alberta. Las estrategias utilizadas en el estudio NASCENT se basarán directamente en los temas identificados en el estudio CAIN. A través de grupos focales y entrevistas individuales con proveedores de atención en entornos hospitalarios y comunitarios, así como con padres que habían experimentado el cuidado de un bebé con NAS, los investigadores exploraron:

• brechas existentes en la atención de bebés con SAN en el hospital y en la comunidad;
• cómo mejorar la comunicación entre el hospital existente y las redes comunitarias;
• actitudes, percepciones y experiencias con respecto a NAS;
• facilitadores y barreras para cambiar la atención del NAS;
• desafíos y experiencias de la atención al recién nacido con SAN; y
• estrategias y recursos existentes para mejorar la interconexión del programa de apoyo para mejorar los servicios de salud para recién nacidos con NAS.

Las entrevistas fueron con líderes, cuidadores y padres con experiencia en el programa MMUNA. El tema general identificado en el estudio CAIN fue la 'esperanza'. Fomentar la esperanza fue clave para las familias y los proveedores de atención al trabajar con díadas madre-hijo con NAS. Además, los pacientes que pasaron por el programa MMUNA y los proveedores de atención que están directamente involucrados con MMUNA han brindado comentarios a través del estudio CAIN, así como también a través de comentarios directos al programa MMUNA. El éxito de MMUNA y EMBRACE es una indicación de su compromiso con las familias.

A pesar de los éxitos vistos con el programa MMUNA, todavía existen desafíos significativos relacionados con las barreras culturales para brindar atención a las familias afectadas por NAS. Del trabajo previo en CAIN es evidente que existe inquietud, incomodidad y juicio relacionado con brindar atención a los bebés y las familias que requieren apoyo para NAS. Los cuidadores experimentan angustia moral relacionada con la incertidumbre y la incomodidad con las adicciones. Las estrategias de implementación personalizadas que se enfocan en las barreras médicas, de enfermería y de trabajo social y que aprovechan los facilitadores existentes pueden ser efectivas para cambiar la práctica. El Proyecto NASCENT se diseñará para lograr un cambio de comportamiento y cultura a nivel de proveedores y unidades. Esto se explorará durante la Pre-Implementación en cada sitio utilizando grupos de enfoque y una encuesta basada en la teoría y se abordará mediante el uso de un marco de gestión del cambio de comportamiento; el Marco de Capacidad-Oportunidad-Motivación-Comportamiento y la Rueda de Cambio de Comportamiento. Parte de la intervención planificada es acceder a los recursos existentes desarrollados para ayudar a los cuidadores a examinar sus comportamientos e identificar sesgos inconscientes. El modelo de intervención NASCENT es ideal para comprender y cambiar la cultura hospitalaria y el comportamiento individual relacionado con la atención del NAS. Este marco de cambio de comportamiento ya está siendo utilizado con éxito en Alberta por los coinvestigadores de NASCENT en el ensayo REDUCED.

Resultados del estudio de implementación A través de la recopilación de datos prospectivos, incluidas las encuestas de satisfacción de las partes interesadas, durante cada fase del proyecto, el equipo de NASCENT podrá responder a los riesgos a medida que surjan. Las experiencias y lecciones aprendidas de cada equipo de implementación del sitio se compartirán entre los sitios para informar las estrategias de mitigación de riesgos. Los sitios que han implementado con éxito la intervención compartirán sus historias con los sitios que se están preparando para la implementación.

Habrá tres fases en cada sitio durante las cuales se medirán los resultados de la implementación, el servicio y el cliente, incluida la implementación previa, la implementación y la implementación posterior. Durante todas las fases, se evaluará la satisfacción de las partes interesadas con el cuidado infantil actual para NAS. Las partes interesadas que se encuestarán incluyen proveedores de atención médica hospitalarios y comunitarios, trabajadores sociales, gerentes, familias y líderes clínicos y operativos. Las encuestas tendrán elementos comunes en todos los sitios, pero también incluirán elementos específicos del sitio que aborden los facilitadores identificados, las barreras y las influencias contextuales. Los datos relacionados con los costos, la seguridad y los eventos adversos se recopilarán durante todas las fases.

NASCENT es una intervención basada en la evidencia para lograr un cambio de comportamiento y cultura a nivel de proveedor, unidad y comunidad. Los facilitadores y las barreras del médico, la enfermería, el trabajo social, el paciente y la gestión, así como las influencias contextuales en la implementación, se explorarán mediante encuestas basadas en la teoría, entrevistas con las partes interesadas y grupos de enfoque en los sitios participantes antes del inicio del sitio. Las transcripciones de encuestas, entrevistas y grupos focales serán analizadas temáticamente por el equipo de investigación con representación de liderazgo, enfermería, médicos, trabajo social, pacientes y familias para identificar facilitadores y barreras específicas del sitio, así como influencias contextuales dentro y entre sitios. . Los hallazgos de este proceso se asignarán al Marco de Capacidad-Oportunidad-Motivación-Comportamiento (COM-B) y luego se utilizarán para generar intervenciones de la Rueda de Cambio de Comportamiento para introducir el modelo de atención de 'alojamiento conjunto'. Este enfoque metodológico ya está siendo utilizado con éxito en Alberta por los coinvestigadores de NASCENT en el ensayo REDUCED, que introdujo nuevas pautas obstétricas relacionadas con la identificación de un progreso deficiente en el trabajo de parto. El equipo de NASCENT guiará la identificación basada en la evidencia y la experiencia local de las adaptaciones apropiadas a las intervenciones centrales de NAS, incluidas las pautas nacionales y provinciales recientes, y las lecciones aprendidas de los programas existentes como MMUNA y EMBRACE.

Con NASCENT habrá una implementación secuencial de la intervención en todos los hospitales participantes, con un nuevo hospital iniciado cada 3 meses después de un mínimo inicial de 6 meses de recopilación de datos de referencia.

Habrá tres fases durante la implementación: Pre-Implementación, Implementación y Post-Implementación. Durante todas las fases, se evaluará la satisfacción de las partes interesadas con el cuidado infantil actual para NAS, incluidos los elementos específicos del sitio que abordan los facilitadores identificados, las barreras y las influencias contextuales. El enfoque de cada fase de implementación es el siguiente:

A) Pre-implementación

• Identificación de facilitadores y barreras específicos del sitio;
• Identificación de campeones operativos, médicos, de enfermería y de trabajo social del sitio y formación del Equipo de implementación del sitio;
• Creación de intervenciones y planes específicos del sitio para prepararse para la atención de NAS, por ejemplo, identificación de unidades y fechas de inicio donde se realizará el alojamiento conjunto y planes de contingencia para cuando el censo alcance el 100 % de ocupación; desarrollo de mecanismos específicos del sitio para referirse al programa ODP/VODP; desarrollo de recursos de personal adicionales para abordar necesidades de aprendizaje específicas, como (Preguntas frecuentes) Preguntas frecuentes; desarrollo de mecanismos para el reclutamiento prenatal de mujeres dependientes de opioides a través de agencias comunitarias; y
• Finalización de la educación del personal en MyLearningLink relacionada con las intervenciones de NASCENT.

B) Implementación

-Con cada paso (período de 3 meses) en el ensayo, se recopilarán datos relacionados con la intervención. Estos datos se compartirán con las partes interesadas en sesiones de retroalimentación como un mecanismo para explorar de manera iterativa los facilitadores y las barreras, modificar las intervenciones en función de la retroalimentación y proporcionar educación continua al personal.

C) Post-Implementación

• Los resultados de NASCENT, la experiencia en cada sitio y entre sitios, las lecciones aprendidas, la satisfacción de los grupos de partes interesadas y el análisis económico se compartirán en sesiones de retroalimentación con las partes interesadas en cada sitio; y
• El Proyecto NASCENT está diseñado para convertirse en el estándar de atención de la 'nueva normalidad' para bebés con NAS y sus madres. Los elementos relacionados con la educación de las partes interesadas se convertirán en parte de la capacitación y orientación de rutina para los proveedores de atención.