Das Alberta Neonatal Abstinence Syndrome Mother-Baby Care Improvement Program (NASCENT)

Dies ist eine randomisierte kontrollierte Stepped-Wedge-Cluster-Studie (SW-cRCT) an 8 Krankenhäusern mit neonatologischen Intensivstationen und postpartalen/pädiatrischen Einheiten. Das SW-cRCT eignet sich ideal für Interventionen, die von mehreren Teammitgliedern durchgeführt werden müssen und Auswirkungen auf den Arbeitsablauf und die Struktur der Pflegeleistung haben. Es gibt eine randomisierte sequentielle Einführung der Intervention an allen Standorten im Laufe der Zeit. Grundliniendaten dienen als Kontrollvergleiche vor der Intervention, und außerdem gibt es eine gewisse Möglichkeit, säkulare Trends aufgrund gleichzeitiger Kontrollgruppen für die meisten Zeiträume zu berücksichtigen. Die Analyse kann auch beurteilen, ob sich die Wirkung der Intervention im Laufe der Zeit ändert.

Primäre Forschungsfrage: Führt ein evidenzbasiertes Implementierungsprojekt zur Anwendung eines NAS-Versorgungspakets für Säuglinge, die in der 36. Schwangerschaftswoche geboren wurden, bei Müttern, die über Opiatkonsum während der Schwangerschaft berichten und ins Krankenhaus eingeliefert werden, zu einer Verringerung der Aufenthaltsdauer auf der neonatologischen Intensivstation (LOS)? ? Zu den sekundären Ergebnissen, die bewertet werden, gehören:

• Raten von Kindesängsten, NAS-pharmakologischem Management, Stillen bei der Entlassung und Teilnahme der Mutter an einem Opioid-Abhängigkeitsprogramm/virtuellen Opioid-Abhängigkeitsprogramm (ODP/VODP);
• Zufriedenheit der Stakeholder;
• Kosten im Zusammenhang mit der Intervention im Vergleich zur aktuellen Pflege;
• mütterliche psychische Gesundheit, elterliche Selbstwirksamkeit und Lebensqualität bei der Entlassung und bei der Nachuntersuchung nach 6 Monaten; und
• Kurzfristige Entwicklungsergebnisse, bestimmt nach 6 Monaten unter Verwendung des Alters- und Stadien-Fragebogens: Sozial-emotionale zweite Ausgabe (ASQ:SE-2).

Die Krankenhäuser implementieren die Intervention nach einer computergenerierten stratifizierten Zufallszuweisungssequenz, die vom unabhängigen Studienstatistiker erstellt wurde. Die Schichtung basiert auf der „Bereitschaft“. Ziel ist es, Teilnehmer vor der Krankenhauseinweisung für die Entbindung zu rekrutieren, aber potenzielle Teilnehmer werden auch angesprochen, wenn ihre Entbindungspräsentation die erste Rekrutierungsmöglichkeit ist.

Die Daten werden von den einwilligenden Teilnehmern unter Verwendung standardisierter Datenerhebungsformulare erhoben. Anonyme LOS-Daten werden auch aus Verwaltungsdaten für NAS-Aufnahmen an allen Standorten vor der Einleitung und bei jedem Schritt für Patienten gesammelt, die nicht einwilligen. Die folgenden Datenbanken werden verwendet, um Basislinien-LOS, perinatale Merkmale und Daten zu sammeln, um die wirtschaftliche Analyse zu unterstützen: Alberta Perinatal Health Program; Kostendatenbank des Canadian Institute for Human Information (CIHI); Datenbank für Entlassungsauszüge; ConnectCare; und Alberta Health Services (AHS) Finance and Data Enterprise Warehouse. Die Datenverknüpfung erfolgt über eindeutige Kennungen und probabilistische Verknüpfung.

Stichprobenumfang/Machbarkeit – Konservativ wurde die durchschnittliche Aufenthaltsdauer auf der Neugeborenen-Intensivstation auf 15 Tage und die Standardabweichung (SD) auf 3 Tage festgelegt, basierend auf lokalen und nationalen Daten, um eine ausreichende Aussagekraft zur Erkennung kleiner Unterschiede in der Aufenthaltsdauer bereitzustellen. Die Intra-Cluster-Korrelation (ICC) wurde konservativ auf 0,1 geschätzt. Mit 8 Zentren, 8 Initiationsschritten und 1 pro Schritt initiiertem Zentrum über einen Zeitraum von 3 Jahren, einer mittleren LOS von 15 Tagen (SD 3 Tage) und einem ICC von 0,1 hat die Studie mindestens 80 % Aussagekraft mit einem zwei- einseitiges Signifikanzniveau von 5 %, um einen Unterschied von 19 % (2,75 Tage) in der LOS der neonatologischen Intensivstation zu erkennen.

Statistische Analyse – Das primäre Ergebnis von LOS auf der neonatologischen Intensivstation wurde ausgewählt, da die Aufnahme auf der neonatologischen Intensivstation aus mehreren medizinischen Gründen erfolgen kann, die nichts mit NAS zu tun haben, und ein Unterschied im LOS für das Verständnis des NAS-Schweregrads aussagekräftiger sein kann. Fällen, in denen es keine NICU-Einweisung gibt, wird ein NICU-LOS-Wert von 0 Tagen zugewiesen. Verallgemeinerte lineare gemischte Modelle und Schätzgleichungen werden bei der Analyse der primären und sekundären Ergebnisse verwendet.

Barrieren und Vermittler Die Forscher haben sich direkt mit Patienten und Familien in Verbindung gesetzt, um Lücken und Lösungen zu identifizieren. Die MMUNA- und EMBRACE-Programme erhalten Rückmeldungen von Familien und Mitarbeitern in Bezug auf die bereitgestellte Pflege und verbessern die Programme iterativ auf der Grundlage der gewonnenen Erkenntnisse. Das Bestreben, die derzeitige Praxis zu ändern, wird direkt durch unsere laufenden Interaktionen mit diesen Organisationen und ihren Kunden sowie durch unsere Patienten beeinflusst.

Die Mitglieder des NASCENT-Teams haben die vom SCN für Sucht und psychische Gesundheit (AMH) (Strategic Clinical Network) finanzierte CAIN-Studie (Comprehensive Accessible Care for Infants with Neonatal Abstinence) abgeschlossen. Dieses Projekt war ein erster Schritt zur Identifizierung einer angemessenen und sicheren Versorgung von NAS-Neugeborenen in allen Regionen von Alberta. Die in der NASCENT-Studie verwendeten Strategien werden direkt von den in der CAIN-Studie identifizierten Themen beeinflusst. Durch Fokusgruppen und Einzelinterviews mit Pflegekräften in Krankenhäusern und Gemeinden sowie mit Eltern, die Erfahrung mit der Pflege eines Säuglings mit NAS hatten, untersuchten die Ermittler:

• bestehende Lücken in der Versorgung von Babys mit NAS im Krankenhaus und in der Gemeinde;
• wie die Kommunikation zwischen bestehenden Krankenhaus- und Gemeindenetzwerken verbessert werden kann;
• Einstellungen, Wahrnehmungen und Erfahrungen bezüglich NAS;
• Erleichterer und Hindernisse für eine Änderung der NAS-Versorgung;
• Herausforderungen und Erfahrungen bei der Versorgung von Neugeborenen mit NAS; und
• Strategien und vorhandene Ressourcen zur Verbesserung der Vernetzung von Unterstützungsprogrammen zur Verbesserung der Gesundheitsdienste für Neugeborene mit NAS.

Die Interviews wurden mit Leitern, Betreuern und Eltern geführt, die Erfahrung mit dem MMUNA-Programm haben. Das übergeordnete Thema, das in der CAIN-Studie identifiziert wurde, war „Hoffnung“. Das Schüren von Hoffnung war der Schlüssel für Familien und Pflegekräfte bei der Arbeit mit Mutter-Kind-Dyaden mit NAS. Darüber hinaus haben Patienten, die das MMUNA-Programm durchlaufen haben, und Leistungserbringer, die direkt an MMUNA beteiligt sind, Feedback durch die CAIN-Studie sowie durch direktes Feedback an das MMUNA-Programm gegeben. Der Erfolg von MMUNA und EMBRACE ist ein Hinweis auf ihr Engagement für Familien.

Trotz der mit dem MMUNA-Programm erzielten Erfolge gibt es immer noch erhebliche Herausforderungen im Zusammenhang mit kulturellen Barrieren bei der Bereitstellung von Pflege für Familien, die von NAS betroffen sind. Aus früheren Arbeiten bei CAIN geht hervor, dass es Besorgnis, Unbehagen und Urteilsvermögen im Zusammenhang mit der Versorgung von Säuglingen und Familien gibt, die Unterstützung für NAS benötigen. Pflegekräfte erleben moralischen Stress im Zusammenhang mit Unsicherheit und Unbehagen bei Suchterkrankungen. Maßgeschneiderte Umsetzungsstrategien, die auf Barrieren von Ärzten, Krankenpflegern und Sozialarbeitern abzielen und bestehende Moderatoren wirksam einsetzen, können die Praxis wirksam verändern. Das NASCENT-Projekt soll Verhaltens- und Kulturänderungen auf Anbieter- und Einheitsebene herbeiführen. Dies wird während der Vorimplementierung an jedem Standort unter Verwendung von Fokusgruppen und einer theoriebasierten Umfrage untersucht und durch die Verwendung eines Verhaltensänderungs-Management-Frameworks angegangen; das Capability-Opportunity-Motivation-Behaviour Framework und das Behavior Change Wheel . Ein Teil der geplanten Intervention besteht darin, auf vorhandene Ressourcen zuzugreifen, die entwickelt wurden, um Pflegekräfte dabei zu unterstützen, ihr Verhalten zu untersuchen und unbewusste Vorurteile zu erkennen. Das NASCENT-Interventionsmodell ist ideal geeignet, um die Krankenhauskultur und das individuelle Verhalten im Zusammenhang mit der NAS-Versorgung zu verstehen und zu verändern. Dieser Verhaltensänderungsrahmen wird in Alberta bereits erfolgreich von NASCENT-Ko-Ermittlern in der REDUCED-Studie eingesetzt.

Ergebnisse der Implementierungsstudie Durch prospektive Datenerhebung, einschließlich Umfragen zur Zufriedenheit der Stakeholder, wird das NASCENT-Team während jeder Phase des Projekts in der Lage sein, auf auftretende Risiken zu reagieren. Die Erfahrungen und Lehren aus jedem Standortimplementierungsteam werden standortübergreifend geteilt, um Strategien zur Risikominderung zu informieren. Standorte, die die Intervention erfolgreich umgesetzt haben, werden ihre Geschichten mit Standorten teilen, die sich auf die Implementierung vorbereiten.

An jedem Standort gibt es drei Phasen, in denen die Ergebnisse der Implementierung, des Service und des Kunden gemessen werden, einschließlich Pre-Implementation, Implementation und Post-Implementation. In allen Phasen wird die Zufriedenheit der Stakeholder mit der aktuellen Säuglingspflege für NAS bewertet. Zu den zu befragenden Interessengruppen gehören Krankenhaus- und kommunale Gesundheitsdienstleister, Sozialarbeiter, Manager, Familien sowie klinische und operative Führungskräfte. Umfragen werden standortübergreifend gemeinsame Elemente haben, aber auch standortspezifische Elemente enthalten, die sich mit identifizierten Moderatoren, Hindernissen und kontextuellen Einflüssen befassen. In allen Phasen werden Daten zu Kosten, Sicherheit und unerwünschten Ereignissen erhoben.

NASCENT ist eine evidenzbasierte Intervention, um Verhaltens- und Kulturveränderungen auf Anbieter-, Einheits- und Gemeindeebene herbeizuführen. Ärzte, Krankenpfleger, Sozialarbeiter, Patienten und Management-Facilitatoren und -Barrieren sowie kontextuelle Einflüsse auf die Implementierung werden anhand von theoriebasierten Umfragen, Stakeholder-Interviews und Fokusgruppen an den teilnehmenden Standorten vor der Standortinitiierung untersucht. Transkripte von Umfragen, Interviews und Fokusgruppen werden vom Untersuchungsteam thematisch analysiert, wobei Führungskräfte, Pflegekräfte, Ärzte, Sozialarbeiter, Patienten und Familien vertreten sind, um standortspezifische Vermittler und Barrieren sowie kontextuelle Einflüsse innerhalb und zwischen Standorten zu identifizieren . Die Erkenntnisse aus diesem Prozess werden dem Capability-Opportunity-Motivation-Behaviour Framework (COM-B) zugeordnet und dann zur Generierung von Behavior Change Wheel-Interventionen verwendet, um das „Rooming-In“-Modell der Pflege einzuführen. Dieser methodische Ansatz wird in Alberta bereits erfolgreich von NASCENT-Ko-Ermittlern in der REDUCED-Studie eingesetzt, die neue geburtshilfliche Richtlinien in Bezug auf die Identifizierung schlechter Wehenfortschritte einführte. Das NASCENT-Team wird die evidenz- und erfahrungsbasierte Identifizierung geeigneter Anpassungen an die Kern-NAS-Interventionen anleiten, einschließlich aktueller nationaler und provinzieller Richtlinien und Lehren aus bestehenden Programmen wie MMUNA und EMBRACE.

Mit NASCENT wird die Intervention sequenziell auf alle teilnehmenden Krankenhäuser ausgeweitet, wobei alle 3 Monate ein neues Krankenhaus nach einer anfänglichen Mindestdatenerfassung von 6 Monaten eingerichtet wird.

Während der Implementierung gibt es drei Phasen: Pre-Implementation, Implementation und Post-Implementation. In allen Phasen wird die Zufriedenheit der Interessengruppen mit der aktuellen Säuglingspflege für NAS bewertet, einschließlich standortspezifischer Elemente, die sich mit identifizierten Förderern, Hindernissen und kontextuellen Einflüssen befassen. Der Fokus jeder Implementierungsphase ist wie folgt:

A) Vorimplementierung

• Identifizierung von standortspezifischen Förderern und Hindernissen;
• Identifizierung von Standort-Betriebs-, Medizin-, Pflege- und Sozialarbeits-Champions und Bildung eines Standortimplementierungsteams;
• Erstellung standortspezifischer Interventionen und Pläne zur Vorbereitung auf die NAS-Pflege, z. B. Identifizierung von Einheiten und Beginndaten, an denen Rooming-in stattfinden wird, und Notfallpläne für den Fall, dass die Zählung 100 % Belegung erreicht; Entwicklung standortspezifischer Mechanismen zur Bezugnahme auf das ODP/VODP-Programm; Entwicklung zusätzlicher Personalressourcen, um auf spezifische Lernbedürfnisse einzugehen, wie z. B. (häufig gestellte Fragen) FAQs; Entwicklung von Mechanismen für die vorgeburtliche Rekrutierung von opioidabhängigen Frauen durch Gemeinschaftsagenturen; und
• Abschluss der Personalschulung auf MyLearningLink im Zusammenhang mit NASCENT-Interventionen.

B) Umsetzung

-Bei jedem Schritt (Dauer von 3 Monaten) in der Studie werden Daten zur Intervention erhoben. Diese Daten werden in Feedback-Sitzungen mit Stakeholdern geteilt, um iterativ Moderatoren und Barrieren zu erkunden, Interventionen basierend auf Feedback zu modifizieren und kontinuierliche Mitarbeiterschulungen bereitzustellen .

C) Nach der Implementierung

• NASCENT-Ergebnisse, Erfahrungen an jedem Standort und zwischen Standorten, gewonnene Erkenntnisse, Zufriedenheit von Interessengruppen und wirtschaftliche Analysen werden in Feedback-Sitzungen mit Interessenvertretern an jedem Standort geteilt; und
• Das NASCENT-Projekt soll zum „neuen normalen“ Behandlungsstandard für Säuglinge mit NAS und ihre Mütter werden. Die Elemente der Stakeholder-Schulung werden Teil der routinemäßigen Schulung und Orientierung für Leistungserbringer.