Program zlepšení péče o matku-dítě v Albertě s abstinenčním syndromem novorozenců (NASCENT)

Toto je randomizovaná kontrolovaná studie se stupňovitým klínovým seskupením (SW-cRCT) 8 nemocnic s NICU a poporodními/pediatrickými jednotkami. SW-cRCT se ideálně hodí pro intervence, které vyžadují implementaci více členy týmu, u nichž má dopad na pracovní tok a strukturu poskytování péče. V průběhu času dochází k náhodnému sekvenčnímu zavedení intervence do všech lokalit. Základní data fungují jako předintervenční kontrolní srovnání a navíc existuje určitá schopnost zohlednit sekulární trendy díky souběžným kontrolním skupinám po většinu období. Analýza může také posoudit, zda se dopad intervence v průběhu času mění.

Primární výzkumná otázka: Vede implementační projekt založený na důkazech k aplikaci balíčku péče o NAS pro kojence narozené v těhotenství >36 týdnů u matek, které uvádějí užívání opiátů během těhotenství a jsou přijaty do nemocnice, ke snížení délky pobytu na NICU (LOS) ? Mezi sekundární výsledky, které budou hodnoceny, patří:

• míra zadržování dítěte, farmakologická léčba NAS, kojení při propuštění a účast matek v programu závislosti na opioidech/programu virtuální závislosti na opioidech (ODP/VODP);
• spokojenost zúčastněných stran;
• náklady spojené s intervencí versus současná péče;
• duševní zdraví matek, rodičovská sebeúčinnost a kvalita života při propuštění a po 6 měsících sledování; a
• krátkodobé vývojové výsledky stanovené po 6 měsících pomocí dotazníku Ages and Stages Questionnaire: Social-Emotional Second Edition (ASQ:SE-2).

Nemocnice zavedou zásah podle počítačově generované stratifikované náhodné alokační sekvence vytvořené nezávislým statistikem studie. Stratifikace bude založena na „připravenosti“. Cílem je získat účastníky před přijetím do nemocnice k porodu, ale potenciální účastníci budou také osloveni, pokud je jejich prezentace o porodu první příležitostí k náboru.

Údaje budou shromažďovány od souhlasných účastníků pomocí standardizovaných formulářů pro sběr dat. Anonymní data LOS budou také shromažďována z administrativních dat pro přijetí NAS na všech místech před zahájením léčby a v každém kroku pro pacienty, kteří nesouhlasí. Následující databáze budou použity ke sběru výchozích LOS, perinatálních charakteristik a dat pro ekonomickou analýzu: Alberta Perinatal Health Program; Databáze kalkulací kanadského institutu pro lidské informace (CIHI); Výbojová abstraktní databáze; ConnectCare; a Alberta Health Services (AHS) Finance and Data Enterprise Warehouse. Propojení dat bude prostřednictvím jedinečných identifikátorů a pravděpodobnostního propojení.

Velikost vzorku/proveditelnost - Konzervativně byla průměrná LOS NICU nastavena na 15 dní a směrodatná odchylka (SD) na 3 dny na základě místních a národních údajů, aby byla zajištěna dostatečná síla pro detekci malých rozdílů v LOS. Intra-cluster correlation (ICC) byla konzervativně odhadnuta na 0,1. S 8 centry, 8 iniciačními kroky a 1 centrem iniciovaným na krok v průběhu 3 let, průměrnou LOS 15 dnů (SD 3 dny) a ICC 0,1 bude mít studie alespoň 80% výkon při dvou- boční 5% hladina významnosti pro detekci 19% rozdílu (2,75 dne) v NICU LOS.

Statistická analýza – Primární výsledek LOS na NICU byl zvolen, protože k přijetí na NICU může dojít z několika zdravotních důvodů nesouvisejících s NAS a rozdíl v LOS může být smysluplnější pro pochopení závažnosti NAS. Případům, ve kterých nedojde k přijetí na NICU, bude přiřazena hodnota NICU LOS 0 dní. Při analýze primárních a sekundárních výsledků budou použity zobecněné lineární smíšené modely a odhadovací rovnice.

Bariéry a facilitátoři Výzkumníci se přímo spojili s pacienty a rodinami při identifikaci mezer a řešení. Programy MMUNA a EMBRACE získávají zpětnou vazbu od rodin a personálu související s poskytovanou péčí a opakovaně programy vylepšují na základě získaných zkušeností. Snaha změnit současnou praxi je přímo ovlivněna našimi průběžnými interakcemi s těmito organizacemi a jejich klienty a také našimi pacienty.

Členové týmu NASCENT dokončili studii Komplexní přístupná péče pro kojence s novorozeneckou abstinencí (CAIN) financovanou SCN (Strategic Clinical Network) pro závislost a duševní zdraví (AMH). Tento projekt byl prvním krokem k identifikaci vhodné a bezpečné péče o novorozence NAS ve všech regionech Alberty. Strategie použité ve studii NASCENT budou přímo vycházet z témat identifikovaných ve studii CAIN. Prostřednictvím cílových skupin a individuálních rozhovorů s poskytovateli péče v nemocničních a komunitních zařízeních a také s rodiči, kteří zažili péči o dítě s NAS, vyšetřovatelé zkoumali:

• existující mezery v péči o děti s NAS v nemocnici a v komunitě;
• jak zlepšit komunikaci mezi stávajícími nemocnicemi a komunitními sítěmi;
• postoje, vnímání a zkušenosti týkající se NAS;
• facilitátoři a překážky pro změnu péče o NAS;
• výzvy a zkušenosti s poskytováním péče novorozencům s NAS; a
• strategie a stávající zdroje pro posílení provázanosti podpůrných programů pro zlepšení zdravotních služeb pro novorozence s NAS.

Rozhovory byly s vedoucími, poskytovateli péče a rodiči se zkušenostmi s programem MMUNA. Zastřešujícím tématem uvedeným ve studii CAIN byla „naděje“. Pěstování naděje bylo pro rodiny a poskytovatele péče klíčové při práci s dyádami matka-dítě s NAS. Kromě toho pacienti, kteří prošli programem MMUNA, a poskytovatelé péče, kteří jsou přímo zapojeni do programu MMUNA, poskytli zpětnou vazbu prostřednictvím studie CAIN i prostřednictvím přímé zpětné vazby do programu MMUNA. Úspěch MMUNA i EMBRACE je známkou jejich vztahu k rodinám.

Navzdory úspěchům programu MMUNA stále existují významné problémy související s kulturními bariérami při poskytování péče rodinám zasaženým NAS. Z předchozí práce v CAIN je zřejmé, že existuje strach, nepohodlí a úsudek související s poskytováním péče kojencům a rodinám, které potřebují podporu pro NAS. Poskytovatelé péče zažívají morální tíseň související s nejistotou a nepohodlí se závislostmi. Při změně praxe mohou být účinné strategie implementace šité na míru, které se zaměřují na bariéry lékařů, ošetřovatelů a sociální práce a využívající stávající facilitátory. Projekt NASCENT bude navržen tak, aby přinesl změnu chování a kultury na úrovni poskytovatelů a jednotek. To bude prozkoumáno během předimplementace na každém místě pomocí fokusních skupin a teoretického průzkumu a bude řešeno pomocí rámce pro řízení změny chování; rámec schopností-příležitostí-motivace-chování a kolo změny chování . Součástí plánované intervence je přístup ke stávajícím zdrojům vyvinutým za účelem pomoci pečovatelům zkoumat jejich chování a identifikovat nevědomé zaujatosti. Model intervence NASCENT se ideálně hodí k pochopení a změně kultury nemocnice a individuálního chování souvisejícího s péčí o NAS. Tento rámec pro změnu chování již úspěšně používají v Albertě spoluřešitelé NASCENT v REDUCED Trial.

Výsledky implementační studie Prostřednictvím prospektivního sběru dat, včetně průzkumů spokojenosti zúčastněných stran, bude během každé fáze projektu tým NASCENT schopen reagovat na rizika, jakmile se objeví. Zkušenosti a ponaučení získané od každého týmu pro implementaci webu budou sdíleny napříč weby, aby se vytvořily informace o strategiích zmírňování rizik. Stránky, které úspěšně implementovaly zásah, budou sdílet své příběhy s weby, které se připravují na implementaci.

Na každém místě budou tři fáze, během kterých se budou měřit výsledky implementace, služby a klienta, včetně předimplementace, implementace a po implementaci. Během všech fází bude hodnocena spokojenost zainteresovaných stran se současnou kojeneckou péčí o NAS. Mezi zúčastněné strany, které mají být podrobeny průzkumu, patří nemocniční a komunitní poskytovatelé zdravotní péče, sociální pracovníci, manažeři, rodiny a klinickí a provozní vedoucí. Průzkumy budou mít společné prvky napříč weby, ale budou zahrnovat také položky specifické pro dané místo, které se zaměřují na identifikované facilitátory, bariéry a kontextové vlivy. Během všech fází budou shromažďovány údaje týkající se nákladů, bezpečnosti a nežádoucích událostí.

NASCENT je intervence založená na důkazech, která má přinést změnu chování a kultury na úrovni poskytovatelů, jednotek a komunity. Lékaři, ošetřovatelé, sociální pracovníci, facilitátoři a bariéry řízení, stejně jako kontextové vlivy na implementaci, budou prozkoumány pomocí teoretických průzkumů, rozhovorů se zúčastněnými stranami a cílových skupin na místech účastníků před zahájením činnosti. Přepisy z průzkumů, rozhovorů a fokusních skupin budou tematicky analyzovány vyšetřovacím týmem se zastoupením vedení, ošetřovatelství, lékařů, sociální práce, pacientů a rodin, aby bylo možné identifikovat specifické facilitátory a bariéry, jakož i kontextové vlivy v rámci a napříč místy. . Poznatky z tohoto procesu budou mapovány do rámce Capability-Opportunity-Motivation-Behaviour Framework (COM-B) a poté použity ke generování intervencí Behavior Change Wheel k zavedení modelu péče „rooming in“. Tento metodický přístup již úspěšně používají v Albertě spoluřešitelé NASCENT ve studii REDUCED Trial, která zavedla nová porodnická doporučení související s identifikací špatného průběhu porodu. Tým NASCENT povede na základě důkazů a místních zkušeností identifikaci vhodných adaptací na základní zásahy NAS, včetně nedávných národních a provinčních směrnic a poučení ze stávajících programů jako MMUNA a EMBRACE.

S NASCENT bude intervence postupně zaváděna do všech zúčastněných nemocnic, přičemž nová nemocnice bude zahájena každé 3 měsíce po počátečních minimálně 6 měsících sběru výchozích dat.

Během implementace budou tři fáze: Pre-Implementation, Implementation a Post-Implementation. Během všech fází bude posuzována spokojenost zainteresovaných stran se současnou kojeneckou péčí o NAS, včetně položek specifických pro dané místo, které se zabývají identifikovanými facilitátory, bariérami a kontextovými vlivy. Zaměření každé fáze implementace je následující:

A) Předimplementace

• Identifikace místně specifických facilitátorů a bariér;
• Identifikace šampionů v oblasti provozu, lékařství, ošetřovatelství a sociální práce a vytvoření týmu pro implementaci lokality;
• Vytvoření místně specifických intervencí a plán přípravy na péči o NAS, např. identifikace jednotek a data zahájení, kde bude probíhat rooming, a pohotovostní plány pro případ, kdy sčítání dosáhne 100% obsazenosti; vývoj místně specifických mechanismů odkazujících na program ODP/VODP; rozvoj dalších personálních zdrojů pro řešení specifických vzdělávacích potřeb, jako jsou (často kladené otázky) často kladené otázky; vývoj mechanismů pro prenatální nábor žen závislých na opioidech prostřednictvím komunitních agentur; a
• Dokončení vzdělávání zaměstnanců na MyLearningLink související s intervencemi NASCENT.

B) Implementace

-S každým krokem (období 3 měsíců) ve studii budou shromážděna data související s intervencí. Tato data budou sdílena se zúčastněnými stranami na sezeních se zpětnou vazbou jako mechanismus k opakovanému zkoumání facilitátorů a překážek, úpravě intervencí na základě zpětné vazby a poskytování průběžného vzdělávání zaměstnanců.

C) Po implementaci

• Výsledky NASCENT, zkušenosti na každém místě a mezi pracovišti, získané poznatky, spokojenost skupin zúčastněných stran a ekonomická analýza budou sdíleny v rámci sezení se zpětnou vazbou se zúčastněnými stranami na každém pracovišti; a
• Projekt NASCENT je navržen tak, aby se stal „novým normálním“ standardem péče o kojence s NAS a jejich matky. Prvky související se vzděláváním stakeholderů se stanou součástí běžného školení a orientace poskytovatelů péče.