Interscalene-katetrin vertailu kertainjektiointerscalene-lohkoihin olkapään kokonaisartroplastioissa

Aluepuudutuksen ambulatoriokirurgiakeskuksessa on osoitettu vähentävän anestesian ei-toivottuja sivuvaikutuksia ja parantavan potilaiden tyytyväisyyttä leikkaushoitoon. Olkapään kokonaisartroskopian on todettu olevan leikkaus, jossa on voimakasta kipua leikkauksen jälkeen. Potilaat käyttävät yleensä huumausaineita enintään kahden viikon ajan leikkauksen jälkeen kivunhallintaan. Interscalene-hermoblokkeja käytetään laajalti parantamaan paranemista ja vähentämään opioidien käyttöä leikkauksen jälkeen. Tämä voi lisätä potilaiden tyytyväisyyttä ja vähentää anestesian ei-toivottuja postoperatiivisia sivuvaikutuksia, kuten pahoinvointia ja oksentelua. Ropivakaiinia sisältävien kertainjektion interskaleenisalpausten on osoitettu kestävän 12–18 tuntia. Valitettavasti tällä lyhyemmällä kestolla potilaat voivat kokea rebound-kipua tai voimakasta kipua hermotukoksen loppumisen jälkeen. Yksi tapa pidentää potilaiden aluepuudutusta on tarjota ääreishermokatetri ja suorittaa infuusio näille potilaille 24–48 tunnin ajan. Näihin voi kuitenkin liittyä useita interventioita. Katetrin haitallisia tiloja ovat infektio, paikallispuudutteen toksisuus, katetrin vika tai irtoaminen, infuusiovuodon, potilaan vaikeus poistaa oma katetrinsa ja riittämätön pääsy lääketieteellisiin resursseihin.

Liposomaalinen bupivakaiini on uudempi aine, jonka FDA on hyväksynyt vuonna 2018 interscalene-hermolohkoihin. Lääkkeiden antaminen liposomiteknologian avulla ei ole uusi käsite. Perusperiaate perustuu fosfolipidien, kolesterolin ja pinta-aktiivisten aineiden ulompaan kerrokseen, jossa on ydin, joka kuljettaa pääasiallisen lääkkeen ensisijaiseen lähteeseen, joka on kapseloitu niin, että se on muuttumaton. Ydin voi kuljettaa hydrofiilisiä tai hydrofobisia aineita tämän rakenteen vuoksi. Bupivakaiini on liposomaalisen bupivakaiinin aktiivinen komponentti. Se on amidi-paikallinen puudute, joka häiritsee hermosolujen toimintapotentiaalien muodostumista lisäämällä solun sähköistä viritystä. Kudokseen vapautuvan liposomaalisen bupivakaiinin vaikutus on kaksinkertainen. Pääasiassa se vapautuu bupivakaiinin systeemisen imeytymisen kautta liposomimallista. Toiseksi bupivakaiini vapautuu hitaasti fosfolipidivesikkelin ytimestä. Tämä selittää kirjallisuudessa raportoidun analgesian pitkän keston 96 tuntiin asti. Kun bupivakaiini on vapautunut liposomaalisesta komponentista, sen farmakokineettinen profiili on kuin bupivakaiinilla. Siten systeemisen absorption nopeus riippuu annetun lääkkeen määrästä, antoreitistä ja antokohdan verisuonisuudesta. Nämä tekijät vaikuttavat lääkkeen vaikutuksen alkamiseen. Systeemisen imeytymisen jälkeen lääkkeen jakautuminen on sama kuin minkä tahansa bupivakaiiniformulaation kohdalla, jonka suurin pitoisuus löytyy runsaasti verta sisältävistä elimistä, kuten maksasta, keuhkoista, sydämestä ja aivoista. Kuten muutkin amidi-paikallispuudutusaineet, bupivakaiini metaboloituu ensisijaisesti maksassa ja erittyy sitten munuaisten kautta. Bupivakaiinilla on yksi paikallispuudutusaineiden pidemmistä puoliintumisajoista.

Hartioiden tulos ei liity pelkästään kipuun, vaan myös toimivuuteen ja potilastyytyväisyyteen. Ortopediset leikkaukset ovat tehneet tämän elementin tulospisteitä jo jonkin aikaa. On yleisiä terveystutkimuksia sekä yhteisiä erityistutkimuksia. Potilaiden raportoimien tulosten mittaustietojärjestelmä (PROMIS) on ortopedian alan suosituin yleinen terveydenhuoltomittari, ja sitä on arvioitu laajasti ortopedisessa kirjallisuudessa. Uskotaan, että tutkimukset, jotka sisältävät yleisen terveysmitan ja sairauskohtaisen toimenpiteen, mahdollistavat laajan vertailun potilaspopulaatioiden välillä ja mahdollistavat tulosten paremman mukauttamisen laitoksissa. PROMIS mahdollistaa yleisarvioinnin ja sitä käytetään laajalti olkapalogian hoitoon.

Molemmat ehdotetut vaihtoehdot sisältävät joitakin huolenaiheita. Interscalene-katetrin asettaminen edellyttää alueanestesiologin korkeampaa ammattitaitoa. Se vaatii myös pidempää hoitoaikaa pumpun infuusion vuoksi, jota on ylläpidettävä. Liposomaalisella bupivakaiinilla, vaikka se voidaan antaa yhtenä injektiona, lääkkeeseen liittyy korkea hinta, noin 200 dollaria yhdestä 133 mg:n injektiopullosta (annos, jota käytetään kerta-injektioon olkapään artroskopiassa). Tämä on satunnaistettu kontrollikoe, jossa olkapääpotilaat satunnaistetaan joko interskaleenikatetriin ja -infuusioon tai liposomaaliseen bupivakaiiniin yksittäiseen interskaleenisalpaukseen. Molemmat käytännöt hyväksytään olkapääleikkauksen hoitostandardina tässä laitoksessa ja kansallisesti. Lisäksi liposomaalinen bupivakaiini on FDA:n hyväksymä käytettäväksi interscalene-hermolohkojen kanssa. Ylivoimaista menetelmää koskevaa tutkimusta ei kuitenkaan ole tutkittu hyvin. Lisäksi tämän laitoksen akuuttikipupalvelussa on käytetty liposomaalista bupivakaiinia noin 6 kuukautta. Suunnitelmana on tarkastella, millä menetelmällä on parempi kivunhallinta tarkastelemalla kivun visuaalisia analogisia pistemääriä (VAS) sekä opioidien käyttöä morfiinimilligramma-ekvivalentteina (MME). Tutkijat haluavat myös tarkastella kunkin kustannuksia (liposomaalinen bupivakaiini on kalliimpi lääke kuin tavallinen bupivakaiini.). Tutkijat tarkastelevat kunkin tarvittavan kokonaiskustannukset (tarvikkeet, lääkkeet ja hoitoaika). Tutkijat tarkastelevat myös tämän ympäristökustannuksia kunkin prosessin jätteen osalta. Lopuksi tutkijat tarkastelevat leikkauksen jälkeisiä kipupisteitä enintään 3 kuukauteen asti. tarkastella mahdollisia eroja kroonisen kivun pisteissä kunkin kohdalla. Ennen leikkausta potilaat ovat jo täyttäneet klinikan American Shoulder and Elbow (ASES) -kyselylomakkeen (jossa on VAS-kipu ja ADL), potilaiden raportoimien tulosten mittaustietojärjestelmän (PROMIS) kipuhäiriöt ja PROMIS Global Health (molemmat CAT-versiot) ennen leikkausta. , ja sitten 2 viikon ja 6 viikon leikkauksen jälkeen ja 3 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Niissä tarkastellaan vammaisuutta ja terveyteen liittyvää elämänlaatua. Myös asiaankuuluvat demografiset tiedot kerätään EPIC:ltä. Kaikille potilaille tehdään yleisanestesia ja toipuminen postoperatiivisessa hoitoyksikössä (PACU) ennen vastaanottoa 23 tunnin ajan. Opioidien kokonaiskulutus leikkauksen aikana, leikkauksen jälkeen ja kotiutuksen jälkeen kirjataan. Toiminnalliset kipupisteet myös kirjataan (ja potilaalle koulutetaan tästä asteikosta), jotta ne voidaan raportoida kotiutuksen jälkeen. Kyselyt 7 päivän, 14 päivän ja 30 päivän kohdalla, jotta voidaan seurata toiminnallisia kipupisteitä ja tarkastella opioidien käyttöä ja komplikaatioiden määrää.