Сравнение межскаленового катетера с межскаленовыми блоками для однократной инъекции при тотальном эндопротезировании плечевого сустава

Было показано, что регионарная анестезия в помещении центра амбулаторной хирургии снижает нежелательные побочные эффекты анестезии и повышает удовлетворенность пациентов их оперативным лечением. Отмечается, что тотальная артроскопия плечевого сустава является операцией, сопровождающейся сильной болью в послеоперационном периоде. Пациенты обычно используют наркотики в течение двух недель после операции для контроля боли. Межлестничные блокады нервов широко используются для облегчения выздоровления и уменьшения послеоперационного использования опиоидов. Это может повысить удовлетворенность пациентов и уменьшить нежелательные послеоперационные побочные эффекты от анестезии, такие как тошнота и рвота. Было показано, что однократная интерскаленовая блокада с ропивакаином длится 12-18 часов. К сожалению, при такой более короткой продолжительности пациенты могут испытывать рикошетную боль или сильную боль после того, как блокада нерва прошла. Одним из способов продления регионарной анестезии для пациентов является установка катетера для периферических нервов и проведение инфузии для этих пациентов в течение 24-48 часов. Однако с ними может быть связано несколько вмешательств. Неблагоприятные условия, связанные с катетером, включают инфекцию, токсичность местного анестетика, отказ или смещение катетера, утечку инфузии, трудности для пациента с удалением собственного катетера и неадекватный доступ к медицинским ресурсам.

Липосомальный бупивакаин — новый препарат, одобренный FDA в 2018 году для блокады межлестничных нервов. Введение лекарств с помощью липосомальной технологии не является новой концепцией. Основной принцип основан на внешнем слое фосфолипидов, холестерина и поверхностно-активных веществ с сердцевиной, которая переносит основное лекарство к первичному источнику, инкапсулированному таким образом, чтобы он оставался неизменным. Благодаря такой структуре ядро ​​может нести гидрофильные или гидрофобные вещества. Бупивакаин является активным компонентом липосомального бупивакаина. Это амидный местный анестетик, который препятствует генерации потенциалов действия нервных клеток, увеличивая электрическое возбуждение клеток. Действие липосомального бупивакаина, попадающего в ткани, двоякое. В первую очередь он высвобождается за счет системной абсорбции бупивакаина из липосомной модели. Во-вторых, бупивакаин медленно высвобождается из ядра фосфолипидного пузырька. Это объясняет большую продолжительность анальгезии до 96 часов, о которой сообщалось в литературе. После высвобождения бупивакаина из липосомального компонента его фармакокинетический профиль подобен фармакокинетическому профилю бупивакаина. Таким образом, скорость системной абсорбции зависит от количества введенного препарата, пути введения и сосудистой системы места введения. Эти факторы влияют на начало действия препарата. После системного всасывания лекарство распределяется так же, как и любая форма бупивакаина, при этом самая высокая концентрация обнаруживается в богатых кровью органах, таких как печень, легкие, сердце и мозг. Как и другие амидные местные анестетики, бупивакаин в основном метаболизируется в печени, а затем выводится почками. Бупивакаин имеет один из самых длительных периодов полувыведения среди местных анестетиков.

Результат лечения плеча связан не только с болью, но также с функциональностью и удовлетворенностью пациента. Ортопедические хирурги уже некоторое время проводят оценку результатов по этому элементу. Существуют общие обследования состояния здоровья, а также совместные специальные обследования. Информационная система измерения исходов, сообщаемых пациентами (PROMIS), является наиболее популярным показателем общего состояния здоровья в области ортопедии и широко рассматривается в ортопедической литературе. Считается, что исследования, включающие показатели общего состояния здоровья и показатели по конкретному заболеванию, позволяют проводить широкое сравнение между группами пациентов и позволяют лучше адаптировать результаты в учреждениях. PROMIS позволяет проводить общую оценку и широко используется при патологии плечевого сустава.

Оба предложенных варианта вызывают некоторые опасения. Установка межлестничного катетера требует более высокого уровня квалификации регионарного анестезиолога. Это также требует увеличения времени ухода из-за инфузии в помпе, которую необходимо поддерживать. Липосомальный бупивакаин, хотя его можно вводить в виде однократной инъекции, имеет высокую стоимость, связанную с лекарством, около 200 долларов США за один флакон, необходимый в 133 мг (дозировка, используемая для однократной инъекции интерскаленовой блокады при артроскопии плечевого сустава). Это будет рандомизированное контрольное исследование осуществимости, в котором пациенты с полным плечевым суставом будут рандомизированы либо для межлестничного катетера и инфузии, либо для одиночной межлестничной блокады липосомальным бупивакаином. Обе практики приняты в качестве стандарта лечения хирургии плеча в этом учреждении и на национальном уровне. Кроме того, липосомальный бупивакаин одобрен FDA для использования при межлестничных блокадах нервов. Однако исследования превосходного метода недостаточно изучены. Кроме того, служба лечения острых болей этого учреждения уже около 6 месяцев использует липосомальный бупивакаин. План состоит в том, чтобы посмотреть, какой метод лучше контролирует боль, изучив визуальные аналоговые баллы (ВАШ) для боли, а также использование опиоидов в эквивалентах морфина в миллиграммах (ММЕ). Исследователи также хотят изучить стоимость каждого из них (липосомальный бупивакаин является более дорогим лекарством, чем простой бупивакаин). Следователи рассмотрят общую стоимость (предметы снабжения, лекарства и время ухода), необходимые для каждого. Следователи также рассмотрят экологические издержки этого в отношении отходов для каждого процесса. Наконец, исследователи рассмотрят показатели послеоперационной боли до 3 мес. чтобы посмотреть на любую разницу в баллах хронической боли для каждого. Перед операцией пациенты уже заполняют в клинике опросник American Shoulder and Elbow (ASES) (который включает VAS Pain и ADL), Информационную систему измерения результатов, сообщаемых пациентами (PROMIS) Pain Interference, и PROMIS Global Health (обе версии CAT) в предоперационном периоде. , а затем через 2 и 6 недель после операции и через 3 месяца после операции. Они смотрят на инвалидность и качество жизни, связанное со здоровьем. Соответствующие демографические данные также будут получены от EPIC. Всем пациентам будет проведена индуцированная общая анестезия и восстановление в отделении послеоперационного ухода (PACU) до госпитализации в течение 23 часов. Будет зарегистрировано общее потребление опиоидов во время операции, после операции и после выписки. Оценки функциональной боли также будут записаны (и пациент будет проинформирован об этой шкале) для отчета после выписки. Опросы на 7-й, 14-й и 30-й день для последующего наблюдения за функциональными показателями боли, а также для изучения частоты употребления опиоидов и осложнений.