Confronto tra catetere interscalenico e blocchi interscalenici a iniezione singola per artroplastiche totali della spalla

È stato dimostrato che l'anestesia regionale nella sede del centro di chirurgia ambulatoriale riduce gli effetti collaterali indesiderati dell'anestesia e migliora la soddisfazione del paziente per le cure operatorie. L'artroscopia totale della spalla è nota per essere un intervento chirurgico che presenta un elevato dolore post-operatorio. I pazienti generalmente utilizzano narcotici fino a due settimane dopo l'intervento per il controllo del dolore. I blocchi nervosi interscalenici sono ampiamente utilizzati per aiutare con un migliore recupero e un minore uso di oppioidi post-operatori. Ciò può aumentare la soddisfazione del paziente e ridurre gli effetti collaterali post-operatori indesiderati dell'anestesia come nausea e vomito. È stato dimostrato che i blocchi interscalenici a iniezione singola con ropivacaina durano 12-18 ore. Sfortunatamente, con questa durata più breve i pazienti possono provare dolore da rimbalzo o dolore intenso dopo che il blocco nervoso si è esaurito. Un modo per prolungare l'anestesia regionale per i pazienti è fornire un catetere del nervo periferico ed eseguire un'infusione per questi pazienti per 24-48 ore. Tuttavia, ci possono essere più interventi associati a questi. Le condizioni avverse del catetere includono infezione, tossicità da anestetico locale, fallimento o spostamento del catetere, perdita di infusione, difficoltà per il paziente a rimuovere il proprio catetere e accesso inadeguato alle risorse mediche.

La bupivacaina liposomiale è un nuovo agente approvato dalla FDA nel 2018 per i blocchi nervosi interscalenici. La somministrazione di farmaci tramite tecnologia liposomiale non è un concetto nuovo. Il principio di base si basa su uno strato esterno di fosfolipidi, colesterolo e tensioattivi con un nucleo che trasporta il farmaco principale alla fonte primaria, che viene incapsulata in modo da rimanere inalterata. Il nucleo può trasportare sostanze idrofile o idrofobe a causa di questa struttura. La bupivacaina è il componente attivo della bupivacaina liposomiale. È un anestetico locale ammidico che interferisce con la generazione dei potenziali d'azione delle cellule nervose aumentando l'eccitazione elettrica cellulare. L'azione della bupivacaina liposomiale rilasciata nei tessuti è duplice. Principalmente viene rilasciato attraverso l'assorbimento sistemico della bupivacaina dal modello liposomiale. In secondo luogo, la bupivacaina viene rilasciata lentamente dal nucleo della vescicola fosfolipidica. Questo spiega la lunga durata, fino a 96 h, dell'analgesia riportata in letteratura. Dopo che la bupivacaina è stata rilasciata dal componente liposomiale, il suo profilo farmacocinetico è simile a quello della bupivacaina. Pertanto, il tasso di assorbimento sistemico dipende dalla quantità di farmaco somministrato, dalla via di somministrazione e dalla vascolarizzazione del sito di somministrazione. Questi fattori influenzano l'inizio dell'azione del farmaco. Dopo l'assorbimento sistemico, la distribuzione che segue il farmaco è quella di qualsiasi formulazione di bupivacaina, con la più alta concentrazione riscontrata negli organi ricchi di sangue come fegato, polmoni, cuore e cervello. Come altri anestetici locali ammidici, la bupivacaina viene principalmente metabolizzata dal fegato e quindi escreta dai reni. La bupivacaina ha una delle emivite più lunghe degli anestetici locali.

L'esito della spalla non è solo correlato al dolore, ma anche alla funzionalità e alla soddisfazione del paziente. Da tempo gli ambulatori ortopedici valutano i risultati su questo elemento. Esistono indagini sulla salute generale e indagini specifiche congiunte. Il sistema informativo per la misurazione degli esiti riportati dai pazienti (PROMIS) è la misura sanitaria generale più popolare nel campo dell'ortopedia ed è stata ampiamente rivista nella letteratura ortopedica. Si ritiene che gli studi che includono una misura sanitaria generale e una misura specifica per la malattia consentano un ampio confronto tra le popolazioni di pazienti e consentano un migliore adattamento dei risultati nelle istituzioni. PROMIS consente una valutazione generale ed è ampiamente utilizzato per la patologia della spalla.

Entrambe le opzioni proposte hanno alcune preoccupazioni. Il posizionamento del catetere interscalenico richiede un livello di abilità più elevato dell'anestesista regionale. Richiede anche un tempo di cura maggiore a causa dell'infusione su una pompa che deve essere mantenuta. La bupivacaina liposomiale, sebbene possa essere inserita come una singola iniezione, ha un costo elevato associato al farmaco a circa $ 200 per una singola fiala necessaria di 133 mg (dosaggio utilizzato per il blocco interscalenico a iniezione singola per l'artroscopia della spalla). Questo sarà uno studio di fattibilità di controllo randomizzato in cui i pazienti con spalla totale saranno randomizzati al catetere interscalenico e all'infusione o al singolo blocco interscalenico di bupivacaina liposomiale. Entrambe le pratiche sono accettate come standard di cura per la chirurgia della spalla in questa istituzione ea livello nazionale. Inoltre, la bupivacaina liposomiale è approvata dalla FDA per l'uso con blocchi nervosi interscalenici. Tuttavia, la ricerca sul metodo superiore non è ben studiata. Inoltre, il servizio per il dolore acuto di questa istituzione utilizza la bupivacaina liposomiale da circa 6 mesi. Il piano è quello di esaminare quale metodo ha un migliore controllo del dolore osservando i punteggi analogici visivi (VAS) per il dolore e l'uso di oppioidi in equivalenti di milligrammi di morfina (MME). Gli investigatori vogliono anche esaminare il costo di ciascuno (la bupivacaina liposomiale è un farmaco più costoso rispetto alla semplice bupivacaina). Gli investigatori esamineranno il costo totale (forniture, farmaci e tempo di cura), necessario per ciascuno. Gli investigatori esamineranno anche il costo ambientale di questo per quanto riguarda i rifiuti per ogni processo. Infine, gli investigatori esamineranno i punteggi del dolore postoperatorio fino a 3 mesi. per esaminare qualsiasi differenza nei punteggi del dolore cronico per ciascuno. I pazienti pre-operatori hanno già completato in clinica il questionario American Shoulder and Elbow (ASES) (che include VAS Pain e ADL), il Patient Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) Pain Interference e PROMIS Global Health (entrambe le versioni CAT) al pre-operatorio , e poi a 2 settimane e 6 settimane dopo l'intervento e 3 mesi dopo l'intervento. Questi esaminano la disabilità e la qualità della vita correlata alla salute. I dati demografici pertinenti saranno raccolti anche da EPIC. Tutti i pazienti avranno l'anestesia generale indotta e il recupero nell'Unità di cura post-operatoria (PACU) prima del ricovero per 23 ore. Verrà registrato il consumo totale di oppioidi intraoperatorio, postoperatorio e dopo la dimissione. Verranno registrati anche i punteggi del dolore funzionale (e il paziente sarà istruito su questa scala) per riferire dopo la dimissione. Indagini a 7 giorni, 14 giorni e 30 giorni per il follow-up sui punteggi del dolore funzionale e per esaminare l'uso di oppioidi e i tassi di complicanze.