Sammenligning av interscalene kateter med enkeltinjeksjon interscalene blokker for total skulderproteser

Regional anestesi i det ambulerende kirurgisenteret har vist seg å redusere uønskede bivirkninger av anestesi og forbedre pasienttilfredsheten med deres operative omsorg. Total skulderartroskopi er kjent for å være en operasjon som har høye smerter postoperativt. Pasienter bruker vanligvis narkotika i opptil to uker postoperativt for smertekontroll. Interscalene nerveblokker er mye brukt for å hjelpe med bedre restitusjon og mindre postoperativ opioidbruk. Dette kan øke pasienttilfredsheten og gi færre uønskede postoperative bivirkninger fra anestesi som kvalme og oppkast. Enkelt injeksjon interscalene blokker med ropivakain har vist seg å vare 12-18 timer. Dessverre, med denne kortere varigheten kan pasienter oppleve rebound-smerter eller intens smerte etter at nerveblokken har slitt av. En måte å forlenge regional anestesi for pasienter på er å gi perifert nervekateter og kjøre en infusjon for disse pasientene i 24-48 timer. Det kan imidlertid være flere intervensjoner knyttet til disse. Kateterugunstige tilstander inkluderer infeksjon, lokalbedøvelsestoksisitet, katetersvikt eller løsrivelse, infusjonslekkasje, vanskeligheter for pasienten med å fjerne sitt eget kateter og utilstrekkelig tilgang til medisinske ressurser.

Liposomal bupivacaine er et nyere middel godkjent av FDA i 2018 for interscalene nerveblokker. Administrering av medisiner via liposomteknologi er ikke et nytt konsept. Grunnprinsippet er avhengig av et ytre lag av fosfolipider, kolesterol og overflateaktive stoffer med en kjerne som fører hovedmedisinen til primærkilden, som er innkapslet slik at den er uendret. Kjernen kan bære hydrofile eller hydrofobe stoffer på grunn av denne strukturen. Bupivakain er den aktive komponenten i liposomalt bupivakain. Det er et amid lokalbedøvelse som forstyrrer generering av nervecelleaksjonspotensialer ved å øke cellens elektriske eksitasjon. Virkningen av liposomalt bupivakain frigjort til vev er todelt. Primært frigjøres det gjennom systemisk absorpsjon av bupivakain fra liposommodellen. For det andre frigjøres bupivakainen sakte fra kjernen av fosfolipidvesikkelen. Dette forklarer den lange varigheten opp til 96 timer med analgesi rapportert i litteraturen. Etter at bupivakain har blitt frigjort fra den liposomale komponenten, er dens farmakokinetiske profil som for bupivakain. Hastigheten av systemisk absorpsjon avhenger således av mengden av medikament som administreres, administrasjonsvei og vaskularitet til administreringsstedet. Disse faktorene påvirker virkningen av stoffet. Etter systemisk absorpsjon er fordelingen stoffet følger den for enhver bupivakainformulering, med den høyeste konsentrasjonen som finnes i blodrike organer som lever, lunger, hjerte og hjerne. Som andre amid-lokalbedøvelsesmidler, metaboliseres bupivakain primært i leveren og skilles deretter ut av nyrene. Bupivacaine har en av de lengre halveringstidene for lokalbedøvelsesmidlene.

Skulderutfall er ikke bare relatert til smerte, men også til funksjonalitet og pasienttilfredshet. Ortopediske operasjoner har gjort resultatscoring på dette elementet i noen tid. Det er generelle helseundersøkelser så vel som felles spesifikke undersøkelser. Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) er det mest populære generelle helsetiltaket innen ortopedi og gjennomgått mye i ortopedisk litteratur. Det antas at studier som inkluderer et generelt helsetiltak og et sykdomsspesifikt tiltak for å tillate bred sammenligning på tvers av pasientpopulasjoner og muliggjøre bedre tilpasning av resultater i institusjoner. PROMIS gir mulighet for generell vurdering og brukes mye for skulderpatologi.

Begge alternativene som foreslås har noen bekymringer. Plassering av interscalene kateter krever høyere ferdighetsnivå av den regionale anestesiologen. Det krever også økt ammetid på grunn av infusjonen på en pumpe som må vedlikeholdes. Liposomal bupivakain, selv om det kan plasseres som en enkelt injeksjon, har en høy kostnad forbundet med medisinen på rundt $200 for et enkelt hetteglass på 133 mg (dosering brukt for enkeltinjeksjon interscalene-blokk for skulderartroskopi). Dette vil være en randomisert kontroll gjennomførbarhetsstudie hvor totale skulderpasienter vil bli randomisert til enten interscalene kateter og infusjon eller liposomal bupivacaine single interscalene blokk. Begge praksisene er akseptert som standardbehandling for skulderkirurgi ved denne institusjonen og nasjonalt. I tillegg er liposomalt bupivakain FDA-godkjent for bruk med interscalene nerveblokker. Imidlertid er forskning på overlegen metode ikke godt studert. I tillegg har denne institusjonens akutte smertetjeneste brukt liposomalt bupivakain i ca. 6 måneder. Planen er å se på hvilken metode som har bedre smertekontroll ved å se på Visual Analog Scores (VAS) for smerte samt opioidbruk i morfinmilligramekvivalenter (MME). Etterforskerne ønsker også å se på kostnadene for hver (liposomal bupivakain er en dyrere medisin enn vanlig bupivakain.). Etterforskerne vil se på de totale kostnadene (forsyninger, medisiner og sykepleietid), som er nødvendig for hver. Etterforskerne vil også se på miljøkostnadene ved dette i forhold til avfall for hver prosess. Til slutt vil etterforskerne se på postoperative smertescore opp til 3 mnd. å se på eventuelle forskjeller i kroniske smertescore for hver. Preoperative pasienter fullfører allerede i klinikken American Shoulder and Albow (ASES) spørreskjema (som har VAS Pain og ADL), Patient Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) smerteinterferens og PROMIS Global Health (begge CAT-versjoner) ved pre-op , og deretter 2 uker og 6 uker postop og 3 måneder postop. Disse ser på funksjonshemming og helserelatert livskvalitet. Relevant demografi vil også bli samlet inn fra EPIC. Alle pasienter vil ha generell anestesi indusert og restitusjon i Post-operative Care Unit (PACU) før innleggelse i 23 timer. Totalt opioidforbruk intraoperativt, postoperativt og etter utskrivning vil bli registrert. Funksjonelle smerteskår vil også bli registrert (og pasienten vil bli informert om denne skalaen) for å rapportere etter utskrivning. Undersøkelser etter 7 dager, 14 dager og 30 dager for oppfølging av funksjonelle smerteskår og for å se på opioidbruk og komplikasjonsrater.