Comparação de Cateter Interescalênico com Blocos Interescalênicos de Injeção Única para Artroplastia Total de Ombro

Foi demonstrado que a anestesia regional no local do centro de cirurgia ambulatorial diminui os efeitos colaterais indesejados da anestesia e melhora a satisfação do paciente com seus cuidados operatórios. A artroscopia total do ombro é considerada uma cirurgia que apresenta alta dor no pós-operatório. Os pacientes geralmente utilizam narcóticos por até duas semanas no pós-operatório para controle da dor. Os bloqueios nervosos interescalênicos são amplamente utilizados para ajudar com uma melhor recuperação e menos uso de opioides no pós-operatório. Isso pode aumentar a satisfação do paciente e reduzir os efeitos colaterais pós-operatórios indesejados da anestesia, como náuseas e vômitos. Bloqueios interescalênicos de injeção única com ropivacaína mostraram durar de 12 a 18 horas. Infelizmente, com essa duração mais curta, os pacientes podem sentir dor rebote ou dor intensa após o término do bloqueio do nervo. Uma maneira de prolongar a anestesia regional para os pacientes é fornecer um cateter de nervo periférico e administrar uma infusão para esses pacientes por 24 a 48 horas. No entanto, pode haver múltiplas intervenções associadas a estes. As condições adversas do cateter incluem infecção, toxicidade do anestésico local, falha ou deslocamento do cateter, vazamento da infusão, dificuldade do paciente em remover seu próprio cateter e acesso inadequado a recursos médicos.

A bupivacaína lipossômica é um agente mais recente aprovado pelo FDA em 2018 para bloqueios de nervos interescalênicos. A administração de medicamentos via tecnologia lipossomal não é um conceito novo. O princípio básico se baseia em uma camada externa de fosfolipídios, colesterol e surfactantes com um núcleo que transporta o medicamento principal para a fonte primária, que é encapsulada para que não seja alterada. O núcleo pode transportar substâncias hidrofílicas ou hidrofóbicas devido a esta estrutura. A bupivacaína é o componente ativo da bupivacaína lipossomal. É um anestésico local do tipo amida que interfere na geração de potenciais de ação das células nervosas por aumentar a excitação elétrica da célula. A ação da bupivacaína lipossomal liberada nos tecidos é dupla. Principalmente é liberado através da absorção sistêmica da bupivacaína do modelo de lipossomas. Em segundo lugar, a bupivacaína é liberada lentamente do núcleo da vesícula fosfolipídica. Isso explica a longa duração de até 96 h de analgesia relatada na literatura. Após a liberação da bupivacaína do componente lipossomal, seu perfil farmacocinético é semelhante ao da bupivacaína. Assim, a taxa de absorção sistêmica depende da quantidade de fármaco administrado, da via de administração e da vascularização do local de administração. Esses fatores influenciam o início de ação da droga. Após a absorção sistêmica, a distribuição do fármaco segue a mesma de qualquer formulação de bupivacaína, com a maior concentração encontrada em órgãos ricos em sangue, como fígado, pulmões, coração e cérebro. Como outros anestésicos locais do tipo amida, a bupivacaína é metabolizada principalmente pelo fígado e depois excretada pelos rins. A bupivacaína tem uma das meias-vidas mais longas dos anestésicos locais.

O resultado do ombro não está relacionado apenas à dor, mas também à funcionalidade e à satisfação do paciente. As cirurgias ortopédicas vêm fazendo pontuação de resultados neste elemento há algum tempo. Existem pesquisas gerais de saúde, bem como pesquisas específicas conjuntas. O Sistema de Informação de Medição de Resultados Relatados pelo Paciente (PROMIS) é a medida de saúde geral mais popular no campo da ortopedia e amplamente revisada na literatura ortopédica. Acredita-se que estudos que incluam uma medida geral de saúde e uma medida específica da doença permitam ampla comparação entre as populações de pacientes e melhor adaptação dos resultados nas instituições. O PROMIS permite uma avaliação geral e é amplamente utilizado para patologia do ombro.

Ambas as opções propostas apresentam algumas preocupações. A colocação do cateter interescalênico requer maior nível de habilidade do anestesiologista regional. Requer também maior tempo de enfermagem devido à infusão em bomba que deve ser mantida. A bupivacaína lipossômica, embora possa ser aplicada em injeção única, tem um alto custo associado à medicação em torno de US$ 200 para um único frasco necessário de 133 mg (dosagem usada para injeção única de bloqueio interescalênico para artroscopia de ombro). Este será um estudo de viabilidade de controle randomizado em que os pacientes com ombro total serão randomizados para cateter interescalênico e infusão ou bloqueio interescalênico único de bupivacaína lipossomal. Ambas as práticas são aceitas como padrão de atendimento para cirurgia do ombro nesta instituição e nacionalmente. Além disso, a bupivacaína lipossomal é aprovada pela FDA para uso com bloqueios nervosos interescalênicos. No entanto, a pesquisa sobre método superior não é bem estudada. Além disso, o serviço de dor aguda desta instituição vem utilizando bupivacaína lipossomal há cerca de 6 meses. O plano é verificar qual método tem melhor controle da dor, observando os escores analógicos visuais (VAS) para dor, bem como o uso de opioides em equivalentes de miligramas de morfina (MME). Os investigadores também querem avaliar o custo de cada um (a bupivacaína lipossômica é um medicamento de custo mais alto do que a bupivacaína simples). Os investigadores analisarão o custo total (suprimentos, medicamentos e tempo de enfermagem) necessário para cada um. Os investigadores também vão analisar o custo ambiental disso em relação aos resíduos de cada processo. Por fim, os investigadores analisarão os escores de dor pós-operatória de até 3 meses. para olhar para qualquer diferença nas pontuações de dor crônica para cada um. Os pacientes pré-operatórios já completam na clínica o questionário American Shoulder and Elbow (ASES) (que tem VAS Pain e ADL), o Sistema de Informação de Medição de Resultados Relatados pelo Paciente (PROMIS) Pain Interference e o PROMIS Global Health (ambas as versões CAT) no pré-operatório , e depois em 2 semanas e 6 semanas de pós-operatório e 3 meses de pós-operatório. Estes analisam a deficiência e a qualidade de vida relacionada à saúde. Dados demográficos pertinentes também serão coletados do EPIC. Todos os pacientes terão anestesia geral induzida e recuperação na Unidade de Cuidados Pós-operatórios (SRPA) antes da admissão por 23 horas. O consumo total de opioides no intra-operatório, pós-operatório e após a alta será registrado. Os escores de dor funcional também serão registrados (e o paciente será instruído sobre esta escala) para relatar após a alta. Pesquisas aos 7 dias, 14 dias e 30 dias para acompanhamento dos escores funcionais de dor e para observar o uso de opioides e as taxas de complicações.