Vergleich des interskalenären Katheters mit interskalenären Einzelinjektionsblöcken für totale Schulterendoprothetik

Es hat sich gezeigt, dass die Regionalanästhesie im Zentrum für ambulante Chirurgie unerwünschte Nebenwirkungen der Anästhesie verringert und die Zufriedenheit der Patienten mit ihrer operativen Versorgung verbessert. Die totale Schulterarthroskopie gilt als eine Operation, die postoperativ mit starken Schmerzen verbunden ist. Patienten nehmen im Allgemeinen bis zu zwei Wochen nach der Operation Betäubungsmittel zur Schmerzkontrolle ein. Interskalenäre Nervenblockaden werden häufig eingesetzt, um die Genesung zu verbessern und den postoperativen Opioidkonsum zu reduzieren. Dies kann die Patientenzufriedenheit erhöhen und unerwünschte postoperative Nebenwirkungen der Anästhesie wie Übelkeit und Erbrechen verringern. Es hat sich gezeigt, dass interskalenäre Blockaden bei einmaliger Injektion mit Ropivacain 12–18 Stunden anhalten. Leider kann es bei dieser kürzeren Dauer bei Patienten zu Rebound-Schmerzen oder starken Schmerzen kommen, nachdem die Nervenblockade abgeklungen ist. Eine Möglichkeit, die Regionalanästhesie für Patienten zu verlängern, besteht darin, diesen Patienten einen peripheren Nervenkatheter bereitzustellen und eine Infusion für 24–48 Stunden durchzuführen. Allerdings können damit mehrere Eingriffe verbunden sein. Zu den ungünstigen Bedingungen des Katheters zählen Infektionen, die Toxizität von Lokalanästhetika, Katheterversagen oder -dislokation, Infusionslecks, Schwierigkeiten für den Patienten, seinen eigenen Katheter zu entfernen, und unzureichender Zugang zu medizinischen Ressourcen.

Liposomales Bupivacain ist ein neuerer Wirkstoff, der 2018 von der FDA für interskalenäre Nervenblockaden zugelassen wurde. Die Verabreichung von Medikamenten mittels liposomaler Technologie ist kein neues Konzept. Das Grundprinzip beruht auf einer äußeren Schicht aus Phospholipiden, Cholesterin und Tensiden mit einem Kern, der das Hauptmedikament zur Primärquelle transportiert, die so eingekapselt ist, dass sie unverändert bleibt. Aufgrund dieser Struktur kann der Kern hydrophile oder hydrophobe Substanzen tragen. Bupivacain ist der aktive Bestandteil von liposomalem Bupivacain. Es handelt sich um ein Amid-Lokalanästhetikum, das die Erzeugung von Aktionspotentialen der Nervenzellen stört, indem es die elektrische Erregung der Zelle erhöht. Die Wirkung von liposomalem Bupivacain, das in Gewebe freigesetzt wird, ist zweifach. Es wird hauptsächlich durch systemische Absorption des Bupivacains aus dem Liposomenmodell freigesetzt. Zweitens wird das Bupivacain langsam aus dem Kern des Phospholipidvesikels freigesetzt. Dies erklärt die in der Literatur berichtete lange Analgesiedauer von bis zu 96 Stunden. Nachdem das Bupivacain aus der liposomalen Komponente freigesetzt wurde, ähnelt sein pharmakokinetisches Profil dem von Bupivacain. Daher hängt die Rate der systemischen Absorption von der Menge des verabreichten Arzneimittels, dem Verabreichungsweg und der Vaskularität an der Verabreichungsstelle ab. Diese Faktoren beeinflussen den Wirkungseintritt des Arzneimittels. Nach der systemischen Absorption folgt die Verteilung des Arzneimittels derjenigen aller Bupivacain-Formulierungen, wobei die höchste Konzentration in blutreichen Organen wie Leber, Lunge, Herz und Gehirn zu finden ist. Wie andere Amid-Lokalanästhetika wird Bupivacain hauptsächlich in der Leber verstoffwechselt und dann über die Nieren ausgeschieden. Bupivacain hat eine der längeren Halbwertszeiten der Lokalanästhetika.

Das Ergebnis an der Schulter hängt nicht nur von den Schmerzen ab, sondern auch von der Funktionalität und der Patientenzufriedenheit. Orthopädische Praxen führen seit einiger Zeit Ergebnisbewertungen zu diesem Aspekt durch. Es gibt allgemeine Gesundheitsbefragungen sowie gemeinsame spezifische Befragungen. Das Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) ist die beliebteste allgemeine Gesundheitsmaßnahme im Bereich der Orthopädie und wird in der orthopädischen Literatur ausführlich besprochen. Man geht davon aus, dass Studien, die eine allgemeine Gesundheitsmessung und eine krankheitsspezifische Messung umfassen, einen breiten Vergleich zwischen Patientenpopulationen ermöglichen und eine bessere Anpassung der Ergebnisse in Institutionen ermöglichen. PROMIS ermöglicht eine allgemeine Beurteilung und wird häufig bei Schulterpathologien eingesetzt.

Bei beiden vorgeschlagenen Optionen bestehen einige Bedenken. Die Platzierung eines interskalenären Katheters erfordert ein höheres Qualifikationsniveau des Regionalanästhesisten. Aufgrund der Infusion über eine Pumpe, die gewartet werden muss, ist auch eine längere Stillzeit erforderlich. Liposomales Bupivacain kann zwar als Einzelinjektion verabreicht werden, ist jedoch mit hohen Medikamentenkosten verbunden: etwa 200 US-Dollar für eine einzelne Durchstechflasche mit 133 mg (Dosierung für Einzelinjektions-Interskalenblockade bei Schulterarthroskopie). Dies wird eine randomisierte Kontroll-Machbarkeitsstudie sein, bei der Patienten mit vollständiger Schulter randomisiert entweder einem interskalenären Katheter und einer Infusion oder einem einzelnen interskalenären Block mit liposomalem Bupivacain zugeteilt werden. Beide Praxen sind an dieser Einrichtung und auf nationaler Ebene als Standardbehandlungen für Schulteroperationen anerkannt. Darüber hinaus ist liposomales Bupivacain von der FDA für die Verwendung bei interskalenären Nervenblockaden zugelassen. Die Forschung zu überlegenen Methoden ist jedoch nicht gut untersucht. Darüber hinaus setzt der Akutschmerzdienst dieser Einrichtung seit etwa 6 Monaten liposomales Bupivacain ein. Der Plan besteht darin, anhand der Visual Analog Scores (VAS) für Schmerzen sowie des Opioidkonsums in Morphin-Milligramm-Äquivalenten (MME) herauszufinden, welche Methode eine bessere Schmerzkontrolle bietet. Die Forscher möchten auch die jeweiligen Kosten berücksichtigen (liposomales Bupivacain ist ein teureres Medikament als einfaches Bupivacain). Die Ermittler werden die Gesamtkosten (Vorräte, Medikamente und Pflegezeit) prüfen, die jeweils benötigt werden. Die Forscher werden auch die Umweltkosten im Hinblick auf den Abfall für jeden Prozess untersuchen. Schließlich werden die Forscher die postoperativen Schmerzwerte bis zu 3 Monaten untersuchen. um jeden Unterschied in den chronischen Schmerzwerten für jeden einzelnen zu untersuchen. Präoperativ füllen Patienten bereits in der Klinik den American Shoulder and Elbow (ASES)-Fragebogen (mit VAS Pain und ADL), das Patient Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) Pain Interference und PROMIS Global Health (beide CAT-Versionen) präoperativ aus und dann 2 Wochen und 6 Wochen nach der Operation und 3 Monate nach der Operation. Dabei geht es um behinderungs- und gesundheitsbezogene Lebensqualität. Relevante demografische Daten werden ebenfalls von EPIC erfasst. Bei allen Patienten wird vor der Aufnahme für 23 Stunden eine Vollnarkose eingeleitet und die Genesung erfolgt auf der Postoperativen Pflegestation (PACU). Der gesamte Opioidkonsum intraoperativ, postoperativ und nach der Entlassung wird aufgezeichnet. Es werden auch funktionelle Schmerzwerte aufgezeichnet (und der Patient wird über diese Skala aufgeklärt), um ihn nach der Entlassung zu melden. Umfragen nach 7 Tagen, 14 Tagen und 30 Tagen zur Nachverfolgung der funktionellen Schmerzwerte und zur Untersuchung des Opioidkonsums und der Komplikationsraten.