Comparaison entre le cathéter interscalénique et les blocs interscalènes à injection unique pour les arthroplasties totales de l'épaule

Il a été démontré que l'anesthésie régionale dans le centre de chirurgie ambulatoire diminue les effets secondaires indésirables de l'anesthésie et améliore la satisfaction des patients à l'égard de leurs soins opératoires. L'arthroscopie totale de l'épaule est considérée comme une chirurgie très douloureuse en post-opératoire. Les patients utilisent généralement des narcotiques jusqu'à deux semaines après l'opération pour contrôler la douleur. Les blocs nerveux interscalènes sont largement utilisés pour aider à une meilleure récupération et à une moindre utilisation postopératoire d'opioïdes. Cela peut améliorer la satisfaction du patient et réduire les effets secondaires postopératoires indésirables de l'anesthésie tels que les nausées et les vomissements. Il a été démontré que les blocs interscalènes à injection unique de ropivacaïne durent de 12 à 18 heures. Malheureusement, avec cette durée plus courte, les patients peuvent ressentir une douleur de rebond ou une douleur intense après la disparition du bloc nerveux. Une façon de prolonger l'anesthésie régionale pour les patients est de fournir un cathéter nerveux périphérique et d'effectuer une perfusion pour ces patients pendant 24 à 48 heures. Cependant, plusieurs interventions peuvent y être associées. Les conditions défavorables du cathéter comprennent l'infection, la toxicité de l'anesthésique local, la défaillance ou le délogement du cathéter, la fuite de perfusion, la difficulté pour le patient de retirer son propre cathéter et l'accès inadéquat aux ressources médicales.

La bupivacaïne liposomale est un nouvel agent approuvé par la FDA en 2018 pour les blocs nerveux interscalènes. L'administration de médicaments via la technologie liposomale n'est pas un nouveau concept. Le principe de base repose sur une couche externe de phospholipides, de cholestérol et de tensioactifs avec un noyau qui transporte le médicament principal vers la source primaire, qui est encapsulée de manière à ne pas être altérée. Le noyau peut transporter des substances hydrophiles ou hydrophobes en raison de cette structure. La bupivacaïne est le composant actif de la bupivacaïne liposomale. C'est un anesthésique local amide qui interfère avec la génération de potentiels d'action des cellules nerveuses en augmentant l'excitation électrique des cellules. L'action de la bupivacaïne liposomale libérée dans les tissus est double. Il est principalement libéré par absorption systémique de la bupivacaïne du modèle de liposome. Deuxièmement, la bupivacaïne est lentement libérée du noyau de la vésicule phospholipidique. Ceci explique la longue durée jusqu'à 96 h d'analgésie rapportée dans la littérature. Après que la bupivacaïne a été libérée du composant liposomal, son profil pharmacocinétique est similaire à celui de la bupivacaïne. Ainsi, le taux d'absorption systémique dépend de la quantité de médicament administrée, de la voie d'administration et de la vascularisation du site d'administration. Ces facteurs influencent le début d'action du médicament. Après absorption systémique, la distribution suivie par le médicament est celle de toute formulation de bupivacaïne, avec la concentration la plus élevée trouvée dans les organes riches en sang tels que le foie, les poumons, le cœur et le cerveau. Comme les autres anesthésiques locaux de type amide, la bupivacaïne est principalement métabolisée par le foie, puis excrétée par les reins. La bupivacaïne a l'une des demi-vies les plus longues des anesthésiques locaux.

Le résultat de l'épaule n'est pas seulement lié à la douleur, mais aussi à la fonctionnalité et à la satisfaction du patient. Les chirurgies orthopédiques évaluent les résultats sur cet élément depuis un certain temps. Il existe des enquêtes générales de santé ainsi que des enquêtes conjointes spécifiques. Le système d'information sur la mesure des résultats rapportés par les patients (PROMIS) est la mesure de santé générale la plus populaire dans le domaine de l'orthopédie et a fait l'objet de nombreuses revues dans la littérature orthopédique. On pense que les études qui incluent une mesure de la santé générale et une mesure spécifique à la maladie permettent une large comparaison entre les populations de patients et permettent une meilleure adaptation des résultats dans les établissements. PROMIS permet une évaluation générale et est largement utilisé pour la pathologie de l'épaule.

Les deux options proposées présentent certaines préoccupations. Le placement du cathéter interscalène nécessite un niveau de compétence plus élevé de l'anesthésiste régional. Elle nécessite également un temps d'allaitement accru du fait de la perfusion sur une pompe qu'il faut entretenir. La bupivacaïne liposomale, bien qu'elle puisse être placée en une seule injection, a un coût élevé associé au médicament à environ 200 $ pour un seul flacon nécessaire de 133 mg (dosage utilisé pour le bloc interscalénique à injection unique pour l'arthroscopie de l'épaule). Il s'agira d'un essai de faisabilité contrôlé randomisé dans lequel les patients de l'épaule totale seront randomisés pour recevoir soit un cathéter interscalène et une perfusion, soit un bloc interscalène unique à la bupivacaïne liposomale. Les deux pratiques sont acceptées comme norme de soins pour la chirurgie de l'épaule dans cet établissement et à l'échelle nationale. De plus, la bupivacaïne liposomale est approuvée par la FDA pour une utilisation avec des blocs nerveux interscalènes. Cependant, la recherche sur la méthode supérieure n'est pas bien étudiée. De plus, le service de douleur aiguë de cet établissement utilise la bupivacaïne liposomale depuis environ 6 mois. Le plan est d'examiner quelle méthode a le meilleur contrôle de la douleur en examinant les scores visuels analogiques (EVA) pour la douleur ainsi que l'utilisation d'opioïdes en équivalents milligrammes de morphine (MME). Les enquêteurs veulent également examiner le coût de chacun (la bupivacaïne liposomale est un médicament plus coûteux que la bupivacaïne ordinaire). Les enquêteurs examineront le coût total (fournitures, médicaments et temps de soins infirmiers) nécessaire pour chacun. Les enquêteurs examineront également le coût environnemental de cela en ce qui concerne les déchets pour chaque processus. Enfin, les enquêteurs examineront les scores de douleur postopératoire jusqu'à 3 mois. pour examiner toute différence dans les scores de douleur chronique pour chacun. En préopératoire, les patients remplissent déjà en clinique le questionnaire américain sur l'épaule et le coude (ASES) (qui comprend la douleur VAS et les ADL), l'interférence de la douleur PROMIS (Patient Reported Outcomes Measurement Information System) et le PROMIS Global Health (les deux versions CAT) en préopératoire , puis à 2 semaines et 6 semaines postopératoires et 3 mois postopératoires. Celles-ci portent sur le handicap et la qualité de vie liée à la santé. Les données démographiques pertinentes seront également recueillies auprès de l'EPIC. Tous les patients auront une anesthésie générale induite et une récupération dans l'unité de soins postopératoires (USPA) avant l'admission pendant 23 heures. La consommation totale d'opioïdes pendant l'opération, après l'opération et après la sortie sera enregistrée. Les scores de douleur fonctionnelle seront également enregistrés (et le patient sera informé de cette échelle) pour signaler la sortie. Enquêtes à 7 jours, 14 jours et 30 jours pour suivre les scores de douleur fonctionnelle et examiner les taux de consommation d'opioïdes et de complications.