Comparación del catéter interescalénico con bloques interescalénicos de inyección única para artroplastias totales de hombro

Se ha demostrado que la anestesia regional en el centro de cirugía ambulatoria reduce los efectos secundarios no deseados de la anestesia y mejora la satisfacción del paciente con su atención quirúrgica. Se observa que la artroscopia total de hombro es una cirugía que tiene mucho dolor después de la operación. Los pacientes generalmente utilizan narcóticos hasta dos semanas después de la operación para controlar el dolor. Los bloqueos nerviosos interescalénicos se utilizan ampliamente para ayudar con una mejor recuperación y un menor uso de opioides posoperatorios. Esto puede mejorar la satisfacción del paciente y reducir los efectos secundarios posoperatorios no deseados de la anestesia, como náuseas y vómitos. Se ha demostrado que los bloques interescalénicos de inyección única con ropivacaína duran de 12 a 18 horas. Desafortunadamente, con esta duración más corta, los pacientes pueden experimentar dolor de rebote o dolor intenso después de que el efecto del bloqueo nervioso haya desaparecido. Una forma de prolongar la anestesia regional para los pacientes es proporcionar un catéter de nervio periférico y administrar una infusión a estos pacientes durante 24 a 48 horas. Sin embargo, puede haber múltiples intervenciones asociadas con estos. Las condiciones adversas del catéter incluyen infección, toxicidad del anestésico local, falla o desprendimiento del catéter, fuga de infusión, dificultad para que el paciente retire su propio catéter y acceso inadecuado a los recursos médicos.

La bupivacaína liposomal es un agente más nuevo aprobado por la FDA en 2018 para bloqueos nerviosos interescalénicos. La administración de medicamentos mediante tecnología liposomal no es un concepto nuevo. El principio básico se basa en una capa exterior de fosfolípidos, colesterol y tensioactivos con un núcleo que transporta el medicamento principal a la fuente primaria, que se encapsula para que no se altere. El núcleo puede transportar sustancias hidrofílicas o hidrofóbicas debido a esta estructura. La bupivacaína es el componente activo de la bupivacaína liposomal. Es un anestésico local de amida que interfiere con la generación de potenciales de acción de las células nerviosas al aumentar la excitación eléctrica de las células. La acción de la bupivacaína liposomal liberada en los tejidos es doble. Principalmente se libera a través de la absorción sistémica de la bupivacaína del modelo de liposomas. En segundo lugar, la bupivacaína se libera lentamente del núcleo de la vesícula de fosfolípidos. Esto explica la larga duración de hasta 96 h de analgesia reportada en la literatura. Una vez liberada la bupivacaína del componente liposomal, su perfil farmacocinético es similar al de la bupivacaína. Por tanto, la tasa de absorción sistémica depende de la cantidad de fármaco administrado, la vía de administración y la vascularización del sitio de administración. Estos factores influyen en el inicio de la acción del fármaco. Después de la absorción sistémica, la distribución que sigue el fármaco es la de cualquier formulación de bupivacaína, y la concentración más alta se encuentra en órganos ricos en sangre, como el hígado, los pulmones, el corazón y el cerebro. Al igual que otros anestésicos locales de amida, la bupivacaína se metaboliza principalmente en el hígado y luego se excreta por los riñones. La bupivacaína tiene una de las vidas medias más largas de los anestésicos locales.

El resultado del hombro no solo está relacionado con el dolor, sino también con la funcionalidad y la satisfacción del paciente. Las cirugías ortopédicas han estado calificando los resultados de este elemento durante algún tiempo. Existen encuestas generales de salud y encuestas conjuntas específicas. El sistema de información de medición de resultados informados por el paciente (PROMIS) es la medida de salud general más popular en el campo de la ortopedia y se revisa ampliamente en la literatura ortopédica. Se cree que los estudios que incluyen una medida de salud general y una medida específica de la enfermedad permiten una comparación amplia entre poblaciones de pacientes y permiten una mejor adaptación de los resultados en las instituciones. PROMIS permite una evaluación general y se usa ampliamente para la patología del hombro.

Ambas opciones propuestas tienen algunas preocupaciones. La colocación del catéter interescalénico requiere un mayor nivel de habilidad del anestesiólogo regional. También requiere mayor tiempo de enfermería debido a la infusión en una bomba que debe mantenerse. La bupivacaína liposomal, si bien se puede colocar como inyección única, tiene un alto costo asociado con el medicamento de alrededor de $200 por un solo vial necesario de 133 mg (dosis utilizada para el bloqueo interescalénico de inyección única para la artroscopia de hombro). Este será un ensayo de factibilidad de control aleatorizado en el que los pacientes de hombro total se aleatorizarán a un catéter e infusión interescalénicos oa un bloque interescalénico único de bupivacaína liposomal. Ambas prácticas se aceptan como estándar de atención para la cirugía de hombro en esta institución y a nivel nacional. Además, la bupivacaína liposomal está aprobada por la FDA para su uso con bloqueos nerviosos interescalénicos. Sin embargo, la investigación sobre el método superior no está bien estudiada. Además, el servicio de dolor agudo de esta institución ha estado utilizando bupivacaína liposomal durante aproximadamente 6 meses. El plan es ver qué método tiene un mejor control del dolor al observar las puntuaciones analógicas visuales (VAS) para el dolor, así como el uso de opioides en equivalentes de miligramos de morfina (MME). Los investigadores también quieren analizar el costo de cada uno (la bupivacaína liposomal es un medicamento de mayor costo que la bupivacaína simple). Los investigadores analizarán el costo total (suministros, medicamentos y tiempo de enfermería) necesarios para cada uno. Los investigadores también observarán el costo ambiental de esto en lo que respecta a los desechos de cada proceso. Finalmente, los investigadores observarán las puntuaciones de dolor posoperatorio hasta 3 meses. para observar cualquier diferencia en las puntuaciones de dolor crónico para cada uno. Antes de la operación, los pacientes ya completaron en la clínica el cuestionario American Shoulder and Elbow (ASES) (que tiene VAS Pain y ADL), el sistema de información de medición de resultados informados por el paciente (PROMIS) Pain Interference y PROMIS Global Health (ambas versiones CAT) en el preoperatorio , y luego a las 2 y 6 semanas del postoperatorio y a los 3 meses del postoperatorio. Estos analizan la discapacidad y la calidad de vida relacionada con la salud. Los datos demográficos pertinentes también se recopilarán de EPIC. Todos los pacientes tendrán anestesia general inducida y recuperación en la Unidad de Cuidados Postoperatorios (PACU) antes de la admisión durante 23 horas. Se registrará el consumo total de opioides intraoperatorio, postoperatorio y después del alta. También se registrarán las puntuaciones de dolor funcional (y se informará al paciente sobre esta escala) para informar después del alta. Encuestas a los 7 días, 14 días y 30 días para hacer un seguimiento de las puntuaciones de dolor funcional y para observar el uso de opioides y las tasas de complicaciones.