Vergelijking van interscalene katheter met enkelvoudige injectie interscalene blokken voor totale schouderprothesen

Het is aangetoond dat regionale anesthesie in de locatie van het ambulante operatiecentrum ongewenste bijwerkingen van anesthesie vermindert en de patiënttevredenheid over hun operatieve zorg verbetert. Totale schouderartroscopie is een operatie die postoperatief veel pijn veroorzaakt. Patiënten gebruiken over het algemeen verdovende middelen tot twee weken na de operatie voor pijnbeheersing. Interscalene zenuwblokkades worden veel gebruikt om te helpen bij een beter herstel en minder postoperatief opioïdengebruik. Dit kan de tevredenheid van de patiënt vergroten en zorgen voor minder ongewenste postoperatieve bijwerkingen van anesthesie, zoals misselijkheid en braken. Interscalene-blokken met enkelvoudige injectie met ropivacaïne bleken 12-18 uur aan te houden. Helaas kunnen patiënten met deze kortere duur reboundpijn of intense pijn ervaren nadat de zenuwblokkade is uitgewerkt. Een manier om de regionale anesthesie voor patiënten te verlengen, is door middel van een perifere zenuwkatheter en een infuus voor deze patiënten gedurende 24-48 uur. Hier kunnen echter meerdere interventies aan verbonden zijn. Ongunstige omstandigheden voor de katheter zijn onder meer infectie, lokale anesthetische toxiciteit, defect of losraken van de katheter, infuuslekkage, moeite voor de patiënt om zijn eigen katheter te verwijderen en onvoldoende toegang tot medische hulpmiddelen.

Liposomaal bupivacaïne is een nieuwer middel dat in 2018 door de FDA is goedgekeurd voor interscalene zenuwblokkades. Het toedienen van medicatie via liposomale technologie is geen nieuw concept. Het basisprincipe is gebaseerd op een buitenste laag van fosfolipiden, cholesterol en oppervlakteactieve stoffen met een kern die de belangrijkste medicatie naar de primaire bron brengt, die is ingekapseld zodat deze ongewijzigd blijft. Door deze structuur kan de kern hydrofiele of hydrofobe stoffen bevatten. Bupivacaïne is het actieve bestanddeel in liposomaal bupivacaïne. Het is een lokaal anestheticum van amide dat het genereren van actiepotentialen van zenuwcellen verstoort door de elektrische excitatie van de cel te verhogen. De werking van liposomaal bupivacaïne dat vrijkomt in weefsels is tweeledig. Het komt voornamelijk vrij door systemische absorptie van bupivacaïne uit het liposoommodel. Ten tweede komt bupivacaïne langzaam vrij uit de kern van het fosfolipideblaasje. Dit verklaart de lange duur tot 96 uur van analgesie die in de literatuur wordt gerapporteerd. Nadat bupivacaïne uit de liposomale component is vrijgemaakt, is het farmacokinetische profiel vergelijkbaar met dat van bupivacaïne. De snelheid van systemische absorptie hangt dus af van de hoeveelheid toegediend geneesmiddel, de toedieningsweg en de vasculariteit van de plaats van toediening. Deze factoren beïnvloeden het begin van de werking van het medicijn. Na systemische absorptie is de distributie die het geneesmiddel volgt die voor elke formulering van bupivacaïne, met de hoogste concentratie die wordt aangetroffen in bloedrijke organen zoals de lever, longen, het hart en de hersenen. Net als andere lokale anesthetica van amide wordt bupivacaïne voornamelijk gemetaboliseerd door de lever en daarna uitgescheiden door de nieren. Bupivacaïne heeft een van de langere halfwaardetijden van lokale anesthetica.

Schouderuitkomst is niet alleen gerelateerd aan pijn, maar ook aan functionaliteit en patiënttevredenheid. Orthopedische operaties doen al geruime tijd uitkomstscores op dit onderdeel. Er zijn zowel algemene gezondheidsenquêtes als gezamenlijke specifieke enquêtes. Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) is de meest populaire algemene gezondheidsmaatstaf op het gebied van orthopedie en wordt uitgebreid besproken in de orthopedische literatuur. Er wordt aangenomen dat studies die een algemene gezondheidsmaatstaf en een ziektespecifieke maatstaf bevatten, een brede vergelijking tussen patiëntenpopulaties mogelijk maken en een betere aanpassing van de resultaten in instellingen mogelijk maken. PROMIS maakt algemene beoordeling mogelijk en wordt veel gebruikt voor schouderpathologie.

Beide voorgestelde opties hebben enkele bedenkingen. Het plaatsen van een interscalene katheter vereist een hoger vaardigheidsniveau van de regionale anesthesioloog. Het vereist ook meer verpleegtijd vanwege de infusie op een pomp die moet worden onderhouden. Hoewel liposomaal bupivacaïne als een enkele injectie kan worden toegediend, zijn er hoge kosten verbonden aan de medicatie van ongeveer $ 200 voor een enkele injectieflacon van 133 mg (dosering gebruikt voor interscalene blok met enkelvoudige injectie voor artroscopie van de schouder). Dit wordt een gerandomiseerde controle-haalbaarheidsstudie waarbij patiënten met een totale schouder gerandomiseerd worden naar ofwel een interscalene katheter en infuus of een liposomaal bupivacaïne enkelvoudig interscaleenblok. Beide praktijken worden geaccepteerd als standaardzorg voor schouderchirurgie in deze instelling en landelijk. Bovendien is liposomaal bupivacaïne door de FDA goedgekeurd voor gebruik bij interscalene zenuwblokkades. Onderzoek naar superieure methoden is echter niet goed bestudeerd. Bovendien gebruikt de acute pijndienst van deze instelling sinds ongeveer 6 maanden liposomaal bupivacaïne. Het plan is om te kijken welke methode betere pijnbeheersing heeft door te kijken naar Visual Analog Scores (VAS) voor pijn en opioïdengebruik in morfine milligram-equivalenten (MME). De onderzoekers willen ook met elk naar de kosten kijken (liposomale bupivacaïne is een duurder medicijn dan gewone bupivacaïne). De onderzoekers kijken naar de totale kosten (benodigdheden, medicatie en verpleegtijd) die voor elk nodig zijn. Per proces gaan de onderzoekers ook kijken naar de milieukost hiervan in termen van afval. Ten slotte kijken de onderzoekers naar postoperatieve pijnscores tot 3 mnd. om te kijken naar elk verschil in chronische pijnscores voor elk. Preoperatieve patiënten vullen de American Shoulder and Elbow (ASES)-vragenlijst (die VAS-pijn en ADL bevat), het Patient Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) Pain Interference en PROMIS Global Health (beide CAT-versies) al in de kliniek in voor de operatie en vervolgens 2 weken en 6 weken na de operatie en 3 maanden na de operatie. Deze kijken naar handicap en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. Relevante demografische gegevens zullen ook worden verzameld van EPIC. Alle patiënten krijgen algemene anesthesie en herstel in de Postoperatieve Zorgeenheid (PACU) voorafgaand aan opname gedurende 23 uur. Het totale opioïdenverbruik tijdens de operatie, postoperatief en na ontslag wordt geregistreerd. Functionele pijnscores zullen ook worden geregistreerd (en de patiënt zal worden geïnformeerd over deze schaal) om na ontslag te rapporteren. Enquêtes na 7 dagen, 14 dagen en 30 dagen voor follow-up van functionele pijnscores en om te kijken naar opioïdengebruik en complicaties.