Vesical Imaging-Reporting and Data System (VI-RADS), jota seuraa virtsarakon kasvainten fotodynaaminen transuretraalinen resektio (PDD-TURBT) toissijaisten resektioiden (Re-TURBT) välttämiseksi ei-lihasinvasiivisissa virtsarakon syövissä (NMIBC) (CUT-less)

TAUSTAA, TEKNIIKAN TIEDOT ja PERUSTELUT TOIMINNALLE

Suurin osa (75-80 %) virtsarakon syöpäpotilaista (BCa) sairastaa sairautta, joka rajoittuu joko limakalvoon (vaihe Ta, karsinooma in situ [CIS]) tai submukoosiin (vaihe T1) kasvaimen, solmukkeen ja metastaasin (TNM) luokitusjärjestelmä. Nämä kasvaimet, jotka eivät tunkeudu virtsarakon detrusorlihakseen, määritellään pinnallisiksi, ei-invasiivisiksi tai ei-lihakseen invasiivisiksi virtsarakon syöpiksi (NMIBC), jotta ne voidaan erottaa vähemmän yleisistä, mutta huomattavasti tappavammista lihaksiin invasiivisista virtsarakon syövistä (MIBC). vaiheet T2 - T4).

Vaikka ensimmäinen toimenpide sekä NMIBC- että MIBC-kasvainten kirurgisessa hoidossa on virtsarakon transuretraalinen resektio (TURBT), se palvelee NMIBC:lle eri tarkoituksia verrattuna MIBC:hen. NMIBC:lle TURBT toimii sekä diagnostisena että terapeuttisena toimenpiteenä, mutta MIBC-potilaille TURBT on vain diagnostinen toimenpide, koska yleensä tarvitaan radikaaleja lisätoimenpiteitä, kuten radikaali kystectomia (RC).

On kuitenkin monia mahdollisia ongelmia, jotka voivat vaikuttaa TURBT:n suorituskykyyn, mukaan lukien suuri käyttäjäriippuvuus optimaalisten tulosten saavuttamiseksi. Näillä linjoilla yksi erityinen ongelma on se, että monet niin kutsutuista varhaisista BCa-resektioista ovat itse asiassa epätäydellisiä resektioita alkuperäisen TURBT:n aikana. Epätäydelliset resektiot voivat johtaa myös aliarviointiin (eli NMIBC:n ja MIBC:n epätarkkuuteen erotteluun), mikä voi vaikuttaa haitallisesti potilaan eloonjäämiseen. Epätäydellisen kasvaimen resektio ja jäännöskasvainten määrät vaihtelevat 33 % ja 76 % välillä kaikissa tapauksissa, 27-72 % ja 33-78 % Ta- ja T1-kasvaimissa. Myös kasvaimen syvyyden tunkeutumisen aliarviointi ensimmäisessä TURBT:ssa on osoitettu jopa 7–30 %:ssa tapauksista, mikä nousi jopa 45–51 %:iin potilailla, joilla oli T1-kasvaimet, joissa näytteestä ei otettu detrusor-lihasta alkuperäisen TURBT:n jälkeen.

Näihin yllä oleviin seikkoihin perustuen Euroopan urologialiiton (EAU) ohjeissa suositellaan toista tarkastelua ja resektiota (eli TURBT:n uudelleen tekemistä [Re-TURBT]) 2–6 viikon kuluttua ensisijaisesta TURBT:sta, jos (I) ensimmäinen TURBT on epätäydellinen. tai epäilys TURBT:n täydellisyydestä, (II) jos näytteessä ei ole detrusor-lihasta alkuperäisen TURBT:n jälkeen, ja (III) kaikissa T1-kasvaimissa.

Sellaisenaan, jos Re-TURBT:tä pidetään "hätäpelastuksena", joka suoritetaan alkuperäisen TURBT:n optimaalisen laadun vuoksi, tämä voi johtaa merkittäviin haitoihin potilaan elämänlaadulle (QoL) (esim. toinen sairaalahoito, toinen anestesia , mahdollinen komplikaatioriski, lopullisen hoidon viivästyminen jne.). Nämä voivat aiheuttaa ylimääräisiä kielteisiä sosiaalisia vaikutuksia (esim. tuottavuuden menetys, välilliset kustannukset jne.) ja terveydenhuoltoon liittyviä kustannuksia (esim. kirurgisten toimenpiteiden kustannukset, sairaalassa toipumiskustannukset, leikkauksen jälkeinen hoito jne.).

CUT-vähemmän tutkimuksen tavoitteena on käsitellä näitä suuria onkologisia, taloudellisia ja sosiaalisia tarpeita, jotka liittyvät nykyiseen EAU BCa -algoritmiin koko vaiheen IV avoimen, non-inferiority satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen ajan. Erityisesti yksi tavoitteistamme on yrittää välttää tarpeetonta Re-TURBT:tä käyttämällä intraoperatiivista visuaalisesti tehostettua fotodynaamista avustettua TURBT:ta (PDD-TURBT) niiden joukossa, jotka oli arvioitu moniparametrisella magneettiresonanssilla (mpMR) kuvapohjaisella lavastusella ennen ensimmäistä TURBT:ta. yhdistettynä uudenlaisena strategiana. Näin tehdessään tutkijat toivovat voivansa valita ne, joille Re-TURBT:tä normaalisti suositellaan tarpeettomasti. Tutkijat vertaavat tätä kohorttia kohorttiin, joka noudattaa nykyistä hoitoalgoritmia (eli tavanomaisen valkoisen valon [WL] alussa TURBT, jota seuraa WL-Re-TURBT). Tutkijat tutkivat varhaisen BCa:n uusiutumisen suhteellisia osuuksia ensimmäisten 4,5 kuukauden aikana satunnaistamisen jälkeen. Tämä on aika satunnaistamisen, kirurgisten TURBT-tautien (eli 1,5 kuukautta) ja ensimmäisen seurantakystoskopian välillä, joka on asetettu 3 kuukaudeksi kansainvälisten NMIBC Clinical Trial Guidelines -ohjeiden mukaan.

CUT-vapaan tutkimuksen ensisijaiset tavoitteet ovat todellakin tarjota korkeimman tason todisteita, jotka osoittavat, että tämä uusi monitieteinen ja translatiivinen lähestymistapa, joka yhdistää toiminnallisen MRI:n ja intraoperatiivisen visuaalisesti avustetun tehostetun transuretraalisen leikkauksen ja nykyisen EAU BCa -reitin, ei ole huonompi. Tämä saattaa johtaa uudelleen TURBT-valinnan kriteerien uudelleenmäärittelyyn ja välttää tarpeettomat kirurgiset toimenpiteet jopa puolessa diagnosoiduista NMIBC:istä. Tällaisen paradigman muutoksen vaikutus muuttaa potilaan näkökulmaa heidän omaan BCa-hoitoon ja rajoittaa BCa-hoidon sosiaalista ja taloudellista taakkaa kaikkialla EU:ssa ja toivottavasti maailmanlaajuisesti.

OPINTOJÄRJESTELMÄN TAVOITTEET, SUUNNITTELU JA METODOLOGINEN VIITE

Kokonaistavoite Hyödynnämme virtsarakon diagnostiikan mpMRI-asiantuntemustamme TURBT-vaihetta edeltäviin tarkoituksiin, intraoperatiivisen TURBT-optisen kuvantamisen tehostaminen PDD-ohjatulla primaarisella resektiolla kliinisen käytännön siirtämiseksi mahdollisesti. Näin tehdessään tutkijat pyrkivät parantamaan NMIBC-hoidon terapeuttista algoritmia ja personointia jättämällä suorittamatta niitä Re-TURBT-toimenpiteitä, jotka voitaisiin turvallisesti jättää pois.

Otoskoon laskenta Kiinnostuskohorttia edustavat keskitason/korkean riskin NMIBC:t, jotka ovat tällä hetkellä oikeutettuja Re-TURBT:hen EUA:n ohjeiden mukaisesti. Ensisijaisen tuloksen varhaisen BCa:n uusiutumisen (eli 4,5 kuukauden seurannan sisällä) osuuden osalta tutkijat myöntävät, että varhaisen BCa:n uusiutumisen havaitsemisprosentti TURBT-potilailla sekä adjuvanttirakonsisäisen BCG-immunoterapian kanssa populaatiossa, ja kirjallisuudessa määritellyt riskitekijät BCa:n uusiutumiselle jakautuvat tasaisesti, ja niiden on osoitettu olevan 10 % saatavilla olevan kirjallisuuden mukaan.

Non-inferiority-hypoteesia varten käytetään 80 % tehoa ja 5 % yksipuolista alfaa, käyttäen arviota 7,5 %:n BCa:n varhaisen toistumisen havaitsemisasteen joukosta keski-/korkean riskin NMIBC:n keskuudessa ja kliinisen merkityksettömyyden marginaalia 10 %. , n = 112 potilasta käsissä tarvitaan. 10 %:n valinta non-inferiority-marginaaliksi edustaa eroa, jota pidettäisiin kliinisesti merkityksettömänä varhaisen BCa:n uusiutumisen havaitsemisasteessa populaatiossa, joka on jo tutkittu mpMRI- ja VI-RADS-pistemäärän määrittämisessä sairauden riskin suhteen. alilavastus.

Tämän saavuttamiseksi ennen satunnaistamista tutkijat seulovat mahdolliset kelvolliset osallistujat VI-RADS-pisteiden määrittämisellä ja sulkevat pois potilaat, joilla epäillään MIBC:tä (15–20 %), ja muista NMIBC:istä sulkevat pois matalan riskin sairauden (25–30 prosenttia). ). Lisäksi tutkijat ennustavat, että 35–40 % näistä potilaista rekrytoidaan osallistumishalukkuuden tai menetettyjen rekrytointimahdollisuuksien perusteella.

Siten tutkimukseen tarvittavien koehenkilöiden kokonaismäärä olisi n=224. Kun otetaan huomioon 15 % vetäytyminen/tappio seurantaa varten, n=258 miestä on rekrytoitava.

EHDOTUKSEN uraauurtava TAVOITE JA TIEDON EDISTÄMINEN TEKNIIKAN TILANTEESEEN

BCa on tärkeä painopistealue sekä kliinisen että kustannustehokkaan hoidon tutkimuksessa, ja CUT-vähemmän tutkimuksen tulokset ovat merkityksellisiä ja tärkeitä potilaiden tarpeiden kannalta tulevina vuosina kaikkialla EU:ssa ja maailmanlaajuisesti.

TURBT on hoidon standardi sekä diagnosoitaessa että hoidettaessa suurinta osaa NMIBC:istä. EUA:n ohjeissa suositellaan toista endoskooppista toimenpidettä (eli Re-TURBT:tä) useimmille keskitason ja korkean riskin NMIBC-luokille TURBT:n luontaisten rajoitusten voittamiseksi, halutun täydellisen resektion saavuttamiseksi ja mahdollisten vaiheistusvirheiden korjaamiseksi. Tällä hetkellä ei kuitenkaan ole vielä saatavilla strategiaa ihanteellinen ehdokas tähän.

Potilaan näkökulmasta potilaan näkökulmasta on huomattava, että transuretraaliset resektiotoimenpiteet, uusiutumisen riski ja eteneminen edellyttävät lisähoitoja, jotka voivat aiheuttaa kuolleisuutta ja pitkäaikaista sairastuvuutta. TURBT-taudit yleensä liittyvät mahdollisiin merkittäviin postoperatiivisiin ja pitkäaikaisiin komplikaatioihin ja sairastuvuus vaihtelee 5,1 %:sta 43,3 %:iin eri sarjojen mukaan. Tarkemmin sanottuna Re-TURBT:n aiheuttamien komplikaatioiden mahdollisuus ei ole vähäpätöinen, ja verenvuoto, verensiirron tarve tai virtsarakon perforaatio voivat vaikuttaa negatiivisesti potilaan hoitoon ja johtaa hoidon viivästymiseen, mikä vaikuttaa viime kädessä eloonjäämistuloksiin. Mikä tahansa TUR itsessään liittyy siksi heikentyneeseen elämänlaatuun, mukaan lukien sekä henkisen että fyysisen terveyden alalla. Merkittävät terveyteen liittyvän elämänlaadun heikkeneminen johtuu todennäköisimmin toistuvista sairaalahoidoista, kirurgisista komplikaatioista, invasiivisista intravesikaalisista adjuvanttihoidoista ja radikaaleista tai palliatiivisista hoidoista etenemistä varten. Tämän seurauksena sekundaarinen resektio, joka suoritetaan 2–6 viikon kuluttua primaarisesta resektiosta, on lisätaakka jo ennestään vaivalloisessa BCa-reitissä. Tietojemme mukaan tätä kirurgista skenaariota ei ole koskaan tutkittu RCT:n puitteissa, vaikka todisteita ei ole, joka tukisi tasaisesti Re-TURBT:tä kaikissa tapauksissa. Lisäksi sekä eurooppalaiset että amerikkalaiset sarjat olivat raportoineet, että Re-TURBT:n suorittaminen ei vaikuttanut pitkän aikavälin etenemisvapaaseen eloonjäämiseen ja että kasvaimen tilalla toistuvan TUR:n aikana oli vain marginaalinen rooli pitkäaikaisen syöpäspesifisen eloonjäämisen vaikutuksessa.

Lisäksi NMIBC on yksi kalleimmista potilaskohtaisesti hoidettavista syövistä sen suuren esiintyvyyden, korkean uusiutumisasteen, adjuvanttihoitojen tarpeen ja pitkän aikavälin valvontaprotokollien vaatimuksen vuoksi. Varhaisvaiheen sairauden pitkittyneen kliinisen kulun, sen esiintyvyyden suhteessa MIBC:hen ja sen toimenpidesuuntautuneen valvonnan vuoksi siihen liittyvät kumulatiiviset lääketieteelliset maksut ovat yleensä suurempia kuin edenneen taudin maksat. NMIBC:n keskimääräiset menot henkeä kohti ovat nousseet viimeisen kahden vuosikymmenen aikana 7000 eurosta 9000 euroon. Nämä kasvavat kustannukset johtuvat pääasiassa endoskopian (esim. kystoskopia, TURBT, Re-TURBT) ja intravesikaalisten adjuvanttihoitojen yleistymisestä. TURBT muodostaa merkittävän osan virtsarakon kokonaishoidon kustannuksista, jotka vaihtelevat 3000–6000 eurosta riippuen siitä, kotiutetaanko potilas toimenpiteen jälkeen vai otetaanko potilashoitoon.

Kun otetaan huomioon nämä NMIBC-algoritmin kiireelliset optimointitarpeet, CUT-vapaassa tutkimuksessa tutkitaan uutta monitieteistä lähestymistapaa potilaiden kirurgisen altistumisen taakan minimoimiseksi ja EU:n terveydenhuoltojärjestelmien kustannusten kokoamiseksi määrittelemällä uudelleen NMIBC-ehdokkaiden valintakriteerit. TURBT-menettelyt uudelleen.

Yhteenvetona voidaan todeta, että tällä hetkellä saatavilla olevat EAU:n suuntaviivat perustuvat ristiriitaisiin ja vanhentuneisiin todisteisiin, jotka eivät tarjoa nykyaikaista näkemystä Re-TURBT:n roolista. Päivitetty protokollamme, jossa hyödynnetään sekä mpMRI-diagnostista kuvantamista että PDD-ohjattuja resektioita, tullaan tarkastelemaan tarkasti CUT-less-tutkimuksessa, jonka tavoitteena on yksilöllisempiä, sekä sosiaalisesti että taloudellisesti kestäviä päivitettyjä NMIBC-hoitoreittejä EU:n käyttöön.