Система визуализации-отчетности и данных мочевого пузыря (VI-RADS) с последующей фотодинамической трансуретральной резекцией опухолей мочевого пузыря (PDD-TURBT) во избежание вторичных резекций (Re-TURBT) при неинвазивном раке мочевого пузыря (NMIBC) (CUT-less)

ПРЕДПОСЫЛКИ, СОСТОЯНИЕ ТЕХНИКИ И ОБОСНОВАНИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Подавляющее большинство (75-80%) пациентов с раком мочевого пузыря (BCa) имеют заболевание, ограниченное либо слизистой оболочкой (стадия Ta, карцинома in situ [CIS]), либо подслизистой оболочкой (стадия T1) в зависимости от опухоли, узла и система классификации метастазов (TNM). Эти опухоли, которые не прорастают в детрузорную мышцу мочевого пузыря, определяются как поверхностный, неинвазивный или неинвазивный рак мочевого пузыря (НМИРМЖ), чтобы дифференцировать их от менее распространенных, но значительно более смертоносных мышечно-инвазивных видов рака мочевого пузыря (МИРМЖ). ; стадия Т2 - Т4).

Хотя первоначальной процедурой хирургического лечения как НМИРМЖ, так и МИРМП является трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (ТУРПМП), она служит другим целям для НМИРМЖ по сравнению с МИРМП. При НМИРМЖ ТУР является как диагностической, так и лечебной процедурой, но у больных с МИРМП ТУР является только диагностической процедурой, так как обычно требуется дополнительное радикальное вмешательство, например, радикальная цистэктомия (РЦ).

Однако существует множество потенциальных проблем, которые могут повлиять на производительность TURBT, в том числе высокая степень зависимости оператора от оптимальных результатов. Наряду с этим, одна особая проблема заключается в том, что многие из так называемых ранних рецидивов РМП на самом деле являются неполными резекциями во время начальной ТУР. Неполные резекции также могут привести к занижению стадии (т. е. к неточному различению НМИРМЖ и МИРМП), что может неблагоприятно повлиять на выживаемость пациента. Частота неполной резекции опухоли и резидуальной опухоли варьируется от 33% до 76% для всех случаев, с частотой 27-72% и 33-78% для опухолей Та и Т1 соответственно. Кроме того, недооценка глубины инвазии опухоли при первой ТУР была продемонстрирована в 7-30% случаев, увеличиваясь до 45-51% у пациентов с опухолями Т1, когда в образце после начальной ТУР не брали образец мышцы детрузора.

Основываясь на этих вышеперечисленных проблемах, в рекомендациях Европейской ассоциации урологов (EAU) рекомендуется повторный осмотр и резекция (т. е. повторная ТУР [Повторная ТУР]) через 2–6 недель после первичной ТУР в случаях (I) неполной начальной ТУР. или сомнение в полноте ТУР, (II) если в образце отсутствует мышца детрузора после первоначальной ТУР, и (III) во всех опухолях Т1.

Таким образом, если повторную ТУР следует рассматривать как «неотложную помощь», выполненную из-за субоптимального качества первоначальной ТУР, это может привести к значительному ухудшению качества жизни (КЖ) пациента (например, повторная госпитализация, повторная анестезия). , потенциальный риск осложнений, задержка окончательного лечения и т. д.). Это может привести к дополнительным негативным социальным последствиям (например, потере производительности, косвенным затратам и т. д.) и расходам, связанным со здравоохранением (например, затраты на хирургические процедуры, расходы на восстановление в больнице, послеоперационный уход и т. д.).

Исследование без CUT направлено на удовлетворение этих основных онкологических, экономических и социальных неудовлетворенных потребностей, связанных с текущим алгоритмом EAU BCa, на протяжении фазы IV открытого рандомизированного контролируемого исследования не меньшей эффективности. В частности, одной из наших целей является попытка избежать ненужной повторной ТУР за счет использования интраоперационной фотодинамической ТУР с визуальным усилением (PDD-ТУР) среди тех, кто уже был оценен с помощью многопараметрической магнитно-резонансной (мпМР) постановки на основе изображений до первоначальной ТУР. как комбинированная новая стратегия. При этом исследователи надеются отобрать тех, у кого повторное введение ТУР обычно было бы рекомендовано без необходимости. Исследователи будут сравнивать эту когорту с той, которая следует текущему стандартному алгоритму оказания медицинской помощи (т. е. начальная ТУР с обычным белым светом [WL] с последующей WL-Re-TURBT). Исследователи изучат относительную долю ранних рецидивов РМЖ в течение первых 4,5 месяцев после рандомизации. Это будет время между рандомизацией, хирургической ТУРП (т. е. 1,5 месяца) и первой последующей цистоскопией, которое установлено в 3 месяца в соответствии с Международными рекомендациями по клиническим испытаниям NMIBC.

Основные цели исследования без CUT действительно заключаются в том, чтобы предоставить самый высокий уровень доказательств, демонстрирующих не меньшую эффективность между этим новым междисциплинарным и трансляционным подходом, объединяющим функциональную МРТ и интраоперационную визуализированную расширенную трансуретральную хирургию, и текущим путем EAU BCa. Это потенциально может привести к пересмотру критериев выбора повторной ТУР и позволит избежать ненужных хирургических вмешательств почти в половине диагностированных НМИРМЖ. Влияние такого сдвига парадигмы изменит точку зрения пациента на лечение РМП и уменьшит социальное и экономическое бремя лечения РМП в ЕС и, возможно, во всем мире.

ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ, ДИЗАЙН И МЕТОДОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА

Общая цель Использовать наш опыт в области диагностики мочевого пузыря с помощью мпМРТ для стадирования до ТУР, интраоперационного улучшения оптической визуализации ТУР с помощью первичной резекции под контролем ФДД, чтобы потенциально изменить клиническую практику. При этом исследователи стремятся улучшить терапевтический алгоритм и персонализацию лечения НМИРМЖ, не выполняя те процедуры повторной ТУР, которые можно было бы безопасно исключить.

Расчет размера выборки Интересующая когорта будет представлена ​​НМИРМЖ среднего/высокого риска, которые в настоящее время имеют право на повторную ТУР в соответствии с рекомендациями EUA. Исследователи признают, что в качестве основного результата доли ранних рецидивов РМЖ (т. е. в течение 4,5 месяцев наблюдения) между двумя группами частота раннего выявления рецидивов РМЖ среди НМИРМЖ, перенесших ТУР, наряду с адъювантной внутрипузырной иммунотерапией БЦЖ, с одинаково распределенными определенными в литературе факторами риска рецидивов РМЖ, согласно имеющимся литературным данным, составляет 10%.

Для гипотезы не меньшей эффективности, используя 80% мощность и 5% одностороннюю альфа, используя оценку частоты обнаружения раннего рецидива РМЖ среди НМИРМЖ среднего/высокого риска 7,5% и используя предел клинической значимости 10% , потребуется n=112 пациентов на группу. Выбор 10% в качестве предела не меньшей эффективности представляет собой разницу, которая будет считаться клинически неважной в частоте выявления случаев раннего рецидива РМЖ в популяции, уже прошедшей скрининг с помощью мпМРТ и определения оценки риска заболевания по шкале VI-RADS. недооценка.

Для этого перед рандомизацией исследователи проведут скрининг потенциальных подходящих участников по шкале VI-RADS и исключат пациентов с подозрением на МИРМП (15-20%), а из оставшихся НМИРМЖ исключат заболевание низкого риска (25-30%). ). Кроме того, исследователи предсказывают, что 35-40% этих пациентов будут набраны в зависимости от желания участвовать или упущенных возможностей для набора.

Таким образом, общее количество предметов, необходимых для обучения, составит n = 224. С учетом 15% отказов/потерь для последующего наблюдения потребуется набрать n=258 мужчин.

РЕВОЛЮЦИОННАЯ АМБИЦИЯ ПРЕДЛОЖЕНИЯ И ПРОДВИЖЕНИЕ ЗНАНИЙ ПО СОСТОЯНИЮ ИСКУССТВА

РМЖ является высокоприоритетной областью исследований как клинического, так и экономически эффективного лечения, и результаты исследования без CUT будут актуальны и важны для потребностей пациентов в ближайшие годы в ЕС и во всем мире.

ТУРП является стандартом лечения как для диагностики, так и для лечения подавляющего большинства НМИРМЖ. Тем не менее, для преодоления внутренних ограничений ТУР, для достижения желаемой полной резекции и для исправления потенциальных ошибок стадирования, вторая эндоскопическая процедура (т.е. повторная ТУР) рекомендуется в Руководстве EUA для большинства категорий НМИРМЖ среднего и высокого риска. Однако в настоящее время до сих пор нет доступной стратегии выбора идеального кандидата для этого.

Примечательно, что с точки зрения пациента часто возникают значительные опасения по поводу процедур трансуретральной резекции, риска рецидивов и прогрессирования, требующего дополнительных методов лечения с потенциальной смертностью и долгосрочной заболеваемостью. ТУРП в целом связаны с возможными значительными послеоперационными и отдаленными осложнениями и заболеваемостью в диапазоне от 5,1% до 43,3% в зависимости от различных серий. В частности, вероятность осложнений во время повторной ТУРП не является тривиальной, и кровотечение, необходимость переливания крови или перфорация мочевого пузыря могут негативно повлиять на уход за пациентом и привести к задержкам в лечении, что в конечном итоге повлияет на результаты выживания. Таким образом, любая ТУР сама по себе связана со снижением качества жизни, в том числе в области психического и физического здоровья. Существенное снижение качества жизни, связанное со здоровьем, скорее всего, связано с повторными госпитализациями, хирургическими осложнениями, инвазивным адъювантным внутрипузырным лечением и радикальным или паллиативным лечением при прогрессировании заболевания. Как следствие, вторичная резекция, выполненная через 2-6 недель после первичной резекции, представляет собой дополнительную нагрузку на и без того трудный путь развития РМЖ. Насколько нам известно, этот хирургический сценарий никогда не изучался в рамках РКИ, несмотря на отсутствие доказательств, подтверждающих единую поддержку повторной ТУР в каждом случае. Более того, как в европейских, так и в американских исследованиях сообщалось, что выполнение повторной ТУР не влияет на долгосрочную выживаемость без прогрессирования и что статус опухоли при повторной ТУР играет лишь незначительную роль во влиянии на долгосрочную канцер-специфическую выживаемость.

Кроме того, НМИРМЖ является одним из самых дорогих видов рака для лечения в расчете на одного пациента из-за его высокой распространенности, высокой частоты рецидивов, необходимости адъювантного лечения и необходимости протоколов долгосрочного наблюдения. Из-за затяжного клинического течения заболевания на ранней стадии, его распространенности по сравнению с MIBC и наблюдения, ориентированного на процедуры, связанные с этим кумулятивные медицинские платежи, как правило, более значительны, чем при распространенном заболевании. Средние расходы на душу населения для NMIBC за последние два десятилетия увеличились с 7000 до 9000 евро. Эти растущие затраты в основном связаны с более частым использованием эндоскопии (например, цистоскопии, ТУР, повторной ТУР) и адъювантной внутрипузырной терапии. ТУРПТ составляет значительную часть общих затрат на лечение мочевого пузыря, варьирующихся от 3000 до 6000 евро в зависимости от того, выписываются ли пациенты после процедуры или госпитализируются для стационарного лечения.

Учитывая эти насущные потребности в оптимизации алгоритма NMIBC, в исследовании без CUT будет изучен новый междисциплинарный подход для минимизации бремени хирургического воздействия на пациентов и изменения размера затрат для систем здравоохранения ЕС путем пересмотра критериев отбора для кандидатов NMIBC на лечение. Процедуры повторной ТУР.

В заключение, доступные в настоящее время рекомендации EAU основаны на противоречивых и устаревших данных, которые не предлагают современной точки зрения на роль Re-TURBT. Наш обновленный протокол, который использует как диагностическую визуализацию мпМРТ, так и резекции под контролем ФДД, будет тщательно изучен в исследовании без CUT с целью более персонализированных, как социально, так и экономически устойчивых обновленных терапевтических путей NMIBC для использования в ЕС.