비근육 침습성 방광암(NMIBC)에서 2차 절제술(Re-TURBT)을 피하기 위해 방광 종양의 광역학적 경요도 절제술(PDD-TURBT)이 뒤따르는 방광 이미징 보고 및 데이터 시스템(VI-RADS) (CUT-less)

배경, 최신 기술 및 개입 근거

방광암(BCa) 환자의 대다수(75-80%)는 종양, 결절 및 종양에 따라 점막(TA기, 상피내암[CIS]) 또는 점막하층(T1기)에 국한된 질병을 가지고 있습니다. 전이(TNM) 분류 체계. 방광의 배뇨근을 침범하지 않는 이러한 종양은 덜 일반적이지만 훨씬 더 치명적인 근육 침습성 방광암(MIBC ; 단계 T2 - T4).

NMIBC 및 MIBC 종양의 외과적 관리를 위한 초기 절차는 방광 종양의 경요도 절제술(TURBT)이지만 MIBC와 비교할 때 NMIBC의 목적은 다릅니다. NMIBC의 경우 TURBT는 진단 및 치료 절차로 모두 사용되지만 MIBC 환자의 경우 TURBT는 일반적으로 근치 방광 절제술(RC)과 같은 추가적인 급진 개입이 필요하므로 진단 절차일 뿐입니다.

그러나 최적의 결과에 대한 높은 수준의 작업자 의존도를 포함하여 TURBT 성능에 영향을 미칠 수 있는 많은 잠재적인 문제가 있습니다. 이러한 맥락에서 한 가지 특별한 문제는 소위 초기 BCa 재발의 많은 부분이 실제로 초기 TURBT 동안 불완전한 절제라는 것입니다. 불완전한 절제는 병기 미달(즉, NMIBC와 MIBC 사이의 부정확한 구별)로 이어져 환자의 생존에 악영향을 미칠 수 있습니다. 불완전한 종양 절제율과 잔여 종양 발생률은 모든 경우에서 33%에서 76% 사이이며 Ta 및 T1 종양의 경우 각각 27-72% 및 33-78%입니다. 또한, 처음 TURBT에서 종양 깊이 침범의 과소평가는 사례의 최대 7-30%에서 입증되었으며, 초기 TURBT 후 표본에서 배뇨근이 샘플링되지 않은 T1 종양이 있는 경우 최대 45-51%까지 증가합니다.

위의 문제를 기반으로 유럽 비뇨기과 협회(EAU) 지침에서는 (I) 불완전한 초기 TURBT의 경우 기본 TURBT 후 2~6주에 두 번째 관찰 및 절제(즉, TURBT 재실행[Re-TURBT])를 권장합니다. 또는 TURBT의 완전성에 대한 의심, (II) 초기 TURBT 후 표본에 배뇨근이 없는 경우 및 (III) 모든 T1 종양에서.

따라서 Re-TURBT가 초기 TURBT의 차선 품질 때문에 수행되는 "응급 구조"로 간주되는 경우, 이는 환자의 삶의 질(QoL)에 상당한 해를 끼칠 수 있습니다(예: 2차 입원, 2차 마취). , 합병증에 대한 잠재적 위험, 최종 치료 지연 등). 이는 추가적인 부정적인 사회적 영향(예: 생산성 손실, 간접 비용 등) 및 의료 관련 비용(예: 수술 절차 비용, 병원 내 회복 비용, 수술 후 관리 등)을 초래할 수 있습니다.

CUT-less 연구는 4상 오픈 라벨 비열등성 무작위 통제 시험을 통해 현재 EAU BCa 알고리즘과 관련된 이러한 주요 종양학적, 경제적, 사회적 미충족 요구를 해결하는 것을 목표로 합니다. 특히, 우리의 목표 중 하나는 초기 TURBT 이전에 다중 매개변수 자기 공명(mpMR) 이미지 기반 병기결정으로 이미 평가를 받은 사람들 중에서 수술 중 PDD-TURBT(시각적 강화 광역학 보조 TURBT)를 활용하여 불필요한 Re-TURBT를 피하는 것입니다. 결합 된 새로운 전략으로. 그렇게 함으로써 조사자들은 불필요하게 Re-TURBT가 일반적으로 권장되는 사람들을 선택하기를 희망합니다. 조사관은 이 코호트를 현재 치료 알고리즘의 표준(즉, 기존 백색광[WL] 초기 TURBT에 이어 WL-Re-TURBT)을 따르는 코호트와 비교할 것입니다. 연구자들은 무작위 배정 후 처음 4.5개월 이내에 조기 BCa 재발의 상대적 비율을 조사할 것입니다. 이것은 무작위 배정, 외과적 TURBT(즉, 1.5개월) 및 국제 NMIBC 임상 시험 지침에 따라 3개월로 설정된 첫 번째 후속 방광경 검사 사이의 시간입니다.

CUT-less 임상시험의 주요 목적은 실제로 기능적 MRI와 수술 중 시각 보조 강화 경요도 수술 및 현재 EAU BCa 경로를 통합하는 이 새로운 다학문 및 병진 접근법 사이의 비열등성을 입증하는 최고 수준의 증거를 제공하는 것입니다. 이는 잠재적으로 Re-TURBT 선택 기준을 재정의하고 진단된 NMIBC의 최대 절반에서 불필요한 수술 절차를 피할 것입니다. 이러한 패러다임 변화의 영향은 자신의 BCa 치료에 대한 환자의 관점을 변화시키고 EU 전역과 전 세계적으로 BCa 관리의 사회적 및 경제적 부담을 제한할 것입니다.

연구 목표, 설계 및 방법론적 프레임워크

전반적인 목표 잠재적으로 임상 실습을 전환하기 위해 PDD 유도 1차 절제술에 의한 사전 TURBT 병기 결정 목적, 수술 중 TURBT 광학 영상 향상을 위해 방광 진단의 mpMRI에 대한 우리의 전문 지식을 활용하는 것입니다. 그렇게 함으로써 연구자들은 안전하게 생략할 수 있는 Re-TURBT 절차를 수행하지 않음으로써 NMIBC 치료를 위한 치료 알고리즘 및 개인화를 개선하고자 합니다.

샘플 크기 계산 관심 코호트는 EUA 지침에 따라 현재 Re-TURBT 자격이 있는 중간/고위험 NMIBC로 대표됩니다. 두 치료군 사이의 초기 BCa 재발(즉, 4.5개월 이내) 비율의 1차 결과에 대해 연구자들은 인구에서 보조 방광내 BCG 면역요법과 함께 TURBT를 겪고 있는 NMIBC 중 조기 BCa 재발 탐지율이 다음과 같음을 인정합니다. BCa 재발에 대해 균등하게 분포된 문헌에서 정의된 위험 요소가 있는 경우 이용 가능한 문헌에 따르면 10%로 나타났습니다.

비열등성 가설의 경우, 80% 검정력 및 5% 단측 알파 사용, 중간/고위험 NMIBC 중 초기 BCa 재발 발견률 추정치 7.5% 사용 및 임상적 중요하지 않은 마진 10% 사용 , 팔당 n=112명의 환자가 필요합니다. 비열등성 마진으로 10%를 선택한 것은 질병 위험에 대한 mpMRI 및 VI-RADS 점수 결정으로 이미 선별된 모집단에서 조기 BCa 재발 사건의 발견률에서 임상적으로 중요하지 않은 것으로 간주되는 차이를 나타냅니다. 언더스테이징.

이를 달성하기 위해 무작위 배정 전에 조사관은 VI-RADS 점수 결정에 따라 잠재적인 적격 참가자를 선별하고 MIBC가 의심되는 환자(15-20%)를 제외하고 나머지 NMIBC에서 저위험 질환(25-30%)을 제외합니다. ). 또한 조사관은 이러한 환자의 35-40%가 참여할 의향이 있거나 모집 기회를 놓친 경우에 모집될 것이라고 예측합니다.

따라서 연구에 필요한 총 피험자는 n=224가 됩니다. 후속 조치를 위해 15%의 철수/손실을 고려하여 n=258명의 남성을 모집해야 합니다.

최신 기술에 대한 지식의 제안 및 발전에 대한 획기적인 야망

BCa는 임상 및 비용 효율적인 관리에 대한 연구의 우선 순위 영역이며 CUT-less 시험의 결과는 EU 및 전 세계적으로 향후 몇 년 동안 환자의 요구와 관련되고 중요할 것입니다.

TURBT는 대부분의 NMIBC를 진단하고 치료하기 위한 치료 표준입니다. 그럼에도 불구하고 TURBT의 본질적인 한계를 극복하고 원하는 완전 절제를 달성하고 잠재적 병기 오류를 수정하기 위해 대부분의 중간 및 고위험 NMIBC 범주에 대해 EUA 지침에서 두 번째 내시경 절차(즉, Re-TURBT)를 권장합니다. 그러나 이에 대한 이상적인 후보를 선택하기 위해 현재 사용할 수 있는 전략은 아직 없습니다.

특히, 환자의 관점에서 경요도 절제술, 재발 위험 및 잠재적 사망 및 장기 이환율과 함께 추가 요법이 필요한 진행에 대해 상당한 불안이 종종 있습니다. 일반적으로 TURBT는 다른 시리즈에 따라 5.1%에서 43.3% 범위의 상당한 수술 후 및 장기 합병증 및 이환율과 관련이 있습니다. 특히, Re-TURBT 동안 합병증의 가능성은 사소하지 않으며 출혈, 수혈의 필요성 또는 방광 천공은 환자 치료에 부정적인 영향을 미치고 치료 지연으로 이어져 궁극적으로 생존 결과에 영향을 미칠 수 있습니다. 따라서 모든 TUR 자체는 정신 및 신체 건강 영역을 포함하여 QoL 감소와 관련이 있습니다. 건강 관련 QoL의 실질적인 감소는 반복적인 입원, 외과적 합병증, 침습성 보조 방광 내 치료, 진행을 위한 급진적 또는 완화적 치료에서 비롯될 가능성이 가장 높습니다. 결과적으로, 1차 절제로부터 2주에서 6주 후에 수행되는 2차 절제는 이미 힘든 BCa 경로에서 추가적인 부담을 나타냅니다. 우리가 아는 한 이 수술 시나리오는 모든 경우에 Re-TURBT를 균일하게 뒷받침하는 증거가 부족함에도 불구하고 RCT의 틀에서 면밀히 조사된 적이 없습니다. 또한, 유럽 및 미국 시리즈 모두 Re-TURBT 수행이 장기 무진행 생존에 영향을 미치지 않았으며 반복 TUR에서의 종양 상태는 장기 암 특정 생존에 영향을 미치는 데 미미한 역할만 한다고 보고했습니다.

또한 NMIBC는 높은 유병률, 높은 재발률, 보조 치료의 필요성 및 장기 감시 프로토콜의 요구 사항으로 인해 환자당 기준으로 관리하는 데 가장 비용이 많이 드는 암 중 하나입니다. 초기 단계 질병의 장기 임상 과정, MIBC에 비해 유병률 및 절차 중심 감시로 인해 관련 누적 의료비 지불은 일반적으로 진행성 질병보다 더 중요합니다. NMIBC의 1인당 평균 지출은 지난 20년 동안 7,000유로에서 9,000유로로 증가했습니다. 이러한 비용 증가는 주로 내시경(예: 방광경 검사, TURBT, Re-TURBT) 및 보조 방광 내 요법의 빈번한 사용에 기인합니다. TURBT는 환자가 시술 후 퇴원하는지 또는 입원 치료를 위해 입원하는지에 따라 €3000에서 €6000 범위의 총 방광 치료 비용의 상당 부분을 차지합니다.

NMIBC 알고리즘 최적화에 대한 이러한 긴급한 요구를 감안할 때, CUT-less 시험은 NMIBC 후보에 대한 선택 기준을 재정의함으로써 환자의 수술 노출 부담을 최소화하고 EU 의료 시스템에 대한 비용을 조정하기 위한 새로운 다학제적 접근 방식을 탐색할 것입니다. Re-TURBT 절차.

결론적으로, 현재 사용 가능한 EAU 지침은 Re-TURBT의 역할에 대한 현대적 관점을 제공하지 않는 상충되고 오래된 증거에 의존합니다. mpMRI 진단 이미징과 PDD 유도 절제술을 모두 활용하는 업데이트된 프로토콜은 EU에서 사용하기 위해 보다 개인화되고 사회적 및 경제적으로 지속 가능한 업데이트된 NMIBC 치료 경로를 목표로 CUT-less 시험에서 면밀히 검사될 것입니다.