Système de rapport et de données d'imagerie vésicale (VI-RADS) suivi d'une résection photodynamique trans-urétrale des tumeurs de la vessie (PDD-TURBT) pour éviter les résections secondaires (Re-TURBT) dans les cancers de la vessie non invasifs musculaires (NMIBC) (CUT-less)

CONTEXTE, ÉTAT DE L'ART ET JUSTIFICATION DES INTERVENTIONS

La grande majorité (75 à 80 %) des patients atteints de cancers de la vessie (BCa) présentent une maladie confinée soit à la muqueuse (stade Ta, carcinome in situ [CIS]) soit à la sous-muqueuse (stade T1) selon la tumeur, le ganglion et système de classification des métastases (TNM). Ces tumeurs qui n'envahissent pas le muscle détrusor de la vessie sont définies comme des cancers de la vessie superficiels, non invasifs ou non invasifs musculaires (NMIBC) pour les différencier des cancers de la vessie invasifs musculaires moins courants, mais nettement plus mortels (MIBC ; étape T2 - T4).

Bien que la procédure initiale pour la prise en charge chirurgicale des tumeurs NMIBC et MIBC soit une résection trans-urétrale de la tumeur de la vessie (TURBT), elle sert à des fins différentes pour NMIBC par rapport à MIBC. Pour le NMIBC, la TURBT agit à la fois comme une procédure diagnostique et thérapeutique, mais pour les patients MIBC, la TURBT n'est qu'une procédure de diagnostic, car une intervention radicale supplémentaire, telle qu'une cystectomie radicale (RC), est généralement nécessaire.

Cependant, de nombreux problèmes potentiels peuvent affecter les performances TURBT, notamment un degré élevé de dépendance à l'opérateur pour des résultats optimaux. Dans ce sens, un problème particulier est que bon nombre des soi-disant récidives BCa précoces sont en fait des résections incomplètes au cours de la TURBT initiale. Des résections incomplètes peuvent également conduire à une sous-évaluation (c'est-à-dire une discrimination inexacte entre NMIBC et MIBC), ce qui peut nuire à la survie du patient. Les taux de résection tumorale incomplète et de tumeur résiduelle varient entre 33 % et 76 % pour tous les cas, avec des taux de 27-72 % et 33-78 % pour les tumeurs Ta et T1, respectivement. En outre, une sous-estimation de l'invasion de la profondeur tumorale au premier TURBT a été démontrée dans jusqu'à 7 à 30 % des cas, augmentant jusqu'à 45 à 51 % chez les personnes atteintes de tumeurs T1 où aucun muscle du détrusor n'a été échantillonné dans l'échantillon après le TURBT initial.

Sur la base de ces problèmes ci-dessus, les directives de l'Association européenne d'urologie (EAU) recommandent un deuxième examen et une résection (c. ou doute quant à l'exhaustivité d'une TURBT, (II) s'il n'y a pas de muscle du détrusor dans l'échantillon après la TURBT initiale, et (III) dans toutes les tumeurs T1.

En tant que tel, si Re-TURBT doit être considéré comme un «sauvetage d'urgence» effectué en raison de la qualité sous-optimale de la TURBT initiale, cela peut entraîner des préjudices importants pour la qualité de vie (QoL) du patient (par exemple, deuxième hospitalisation, deuxième anesthésie , risque potentiel de complications, retard dans le traitement définitif, etc.). Ceux-ci peuvent entraîner des implications sociales négatives supplémentaires (par exemple, une perte de productivité, des coûts indirects, etc.) et des coûts liés aux soins de santé (par exemple, des coûts d'intervention chirurgicale, des coûts de récupération à l'hôpital, des soins postopératoires, etc.).

L'étude CUT-less vise à répondre à ces principaux besoins oncologiques, économiques et sociaux non satisfaits liés à l'algorithme EAU BCa actuel tout au long d'un essai contrôlé randomisé de non-infériorité, ouvert et de phase IV. En particulier, l'un de nos objectifs est d'essayer d'éviter un Re-TURBT inutile en utilisant un TURBT assisté par photodynamique visuellement amélioré peropératoire (PDD-TURBT) parmi ceux qui avaient déjà été évalués par résonance magnétique multiparamétrique (mpMR) mise en scène basée sur l'image avant le TURBT initial comme une nouvelle stratégie combinée. Ce faisant, les enquêteurs espèrent sélectionner inutilement ceux chez qui un Re-TURBT serait normalement recommandé. Les enquêteurs compareront cette cohorte à celle qui suit l'algorithme actuel de la norme de soins (c'est-à-dire la lumière blanche conventionnelle [WL] initiale TURBT suivie de WL-Re-TURBT). Les enquêteurs examineront les proportions relatives de récidive précoce de BCa au cours des 4,5 premiers mois suivant la randomisation. Ce serait le temps entre la randomisation, les TURBT chirurgicales (c'est-à-dire 1,5 mois) et la première cystoscopie de suivi qui est fixée à 3 mois selon les directives internationales des essais cliniques du NMIBC.

Les principaux objectifs de l'essai CUT-less sont en effet de fournir le plus haut niveau de preuve démontrant la non-infériorité entre cette nouvelle approche multidisciplinaire et translationnelle intégrant l'IRM fonctionnelle et la chirurgie trans-urétrale renforcée visuellement assistée peropératoire et la voie EAU BCa actuelle. Cela conduira potentiellement à la redéfinition des critères de sélection de Re-TURBT et évitera des interventions chirurgicales inutiles dans jusqu'à la moitié des NMIBC diagnostiqués. L'impact d'un tel changement de paradigme transformera la perspective du patient dans ses propres soins BCa et limitera le fardeau social et économique de la gestion BCa dans l'UE et, espérons-le, dans le monde entier.

OBJECTIFS DE L'ÉTUDE, CONCEPTION et CADRE MÉTHODOLOGIQUE

Objectif général Utiliser notre expertise en IRMmp du diagnostic de la vessie à des fins de stadification pré-TURBT, amélioration de l'imagerie optique TURBT peropératoire par résection primaire guidée par PDD afin de modifier potentiellement la pratique clinique. Ce faisant, les chercheurs cherchent à améliorer l'algorithme thérapeutique et la personnalisation du traitement NMIBC en n'effectuant pas les procédures Re-TURBT qui pourraient être omises en toute sécurité.

Calcul de la taille de l'échantillon La cohorte d'intérêt sera représentée par les NMIBC à risque intermédiaire/élevé qui sont actuellement éligibles pour Re-TURBT conformément aux directives de l'EUA. Pour le critère de jugement principal de la proportion de récidives précoces de BCa (c'est-à-dire dans les 4,5 mois de suivi) entre les deux bras, les chercheurs reconnaissent que les taux de détection précoce de récidive de BCa parmi les NMIBC subissant une TURBT avec une immunothérapie intravésicale adjuvante par le BCG dans une population, avec des facteurs de risque définis dans la littérature également répartis pour les récidives BCa, se sont avérés être de 10 % selon la littérature disponible.

Pour l'hypothèse de non-infériorité, en utilisant une puissance de 80 % et un alpha unilatéral de 5 %, en utilisant une estimation du taux de détection de la récurrence précoce des BCa parmi les NMIBC à risque intermédiaire/élevé de 7,5 % et en utilisant une marge de non-importance clinique de 10 % , n = 112 patients par bras seront nécessaires. Le choix de 10% comme marge de non-infériorité représente une différence qui serait considérée comme cliniquement sans importance dans le taux de détection de l'événement de récidive précoce de BCa dans une population déjà dépistée par mpMRI et détermination du score VI-RADS pour le risque de maladie mise en scène.

Pour ce faire, avant la randomisation, les enquêteurs sélectionneront les participants éligibles potentiels par la détermination du score VI-RADS et excluront les patients suspectés de MIBC (15-20 %) et, des NMIBC restants, excluront les maladies à faible risque (25-30 % ). De plus, les enquêteurs prédisent que 35 à 40 % de ces patients seront recrutés sur la base de leur volonté de participer ou d'opportunités manquées de recrutement.

Ainsi, le nombre total de sujets requis dans l'étude serait n = 224. Compte tenu de 15 % d'abandon/perte de suivi, n=258 hommes devront être recrutés.

AMBITION RÉVOLUTIONNAIRE DE LA PROPOSITION ET AVANCEMENT DES CONNAISSANCES SUR L'ÉTAT DE L'ART

BCa est un domaine hautement prioritaire pour la recherche sur la gestion clinique et rentable et les résultats de l'essai sans CUT seront pertinents et importants pour les besoins des patients au cours des prochaines années dans l'UE et dans le monde.

TURBT est la norme de soins à la fois pour diagnostiquer et traiter la grande majorité des NMIBC. Néanmoins, pour surmonter les limites intrinsèques de la TURBT, pour obtenir la résection complète souhaitée et pour corriger les erreurs de stadification potentielles, une deuxième procédure endoscopique (c'est-à-dire Re-TURBT) est recommandée par les directives de l'EUA pour la plupart des catégories de NMIBC à risque intermédiaire et élevé. Cependant, il n'existe toujours pas de stratégie actuellement disponible pour sélectionner le candidat idéal pour cela.

Notamment, du point de vue du patient, il existe souvent des inquiétudes considérables concernant les procédures de résection transurétrale, le risque de récidives et la progression nécessitant des thérapies supplémentaires avec une mortalité potentielle et une morbidité à long terme. Les TURBT en général, sont associées à d'éventuelles complications significatives postopératoires et à long terme et à une morbidité allant de 5,1 % à 43,3 % selon les différentes séries. Plus précisément, le potentiel de complications pendant Re-TURBT n'est pas anodin et une hémorragie, le besoin de transfusion sanguine ou une perforation de la vessie peuvent avoir un impact négatif sur les soins aux patients et entraîner des retards de traitement, influençant finalement les résultats de survie. Toute TUR elle-même est donc associée à une qualité de vie réduite, y compris dans les domaines de la santé mentale et physique. Des réductions substantielles de la qualité de vie liée à la santé sont plus susceptibles de provenir d'hospitalisations répétées, de complications chirurgicales, de traitements intravésicaux adjuvants invasifs et de traitements radicaux ou palliatifs pour la progression. En conséquence, une résection secondaire effectuée 2 à 6 semaines après la résection primaire représente un fardeau supplémentaire dans une voie BCa déjà ardue. À notre connaissance, ce scénario chirurgical n'a jamais été examiné dans le cadre d'un ECR malgré le manque de preuves pour soutenir uniformément Re-TURBT dans chaque cas. De plus, les séries européennes et américaines avaient rapporté que la réalisation de Re-TURBT n'avait pas d'impact sur la survie sans progression à long terme et que le statut tumoral lors d'une TUR répétée n'avait qu'un rôle marginal dans l'influence de la survie spécifique au cancer à long terme.

De plus, le NMIBC est l'un des cancers les plus coûteux à gérer par patient en raison de sa prévalence élevée, de son taux de récidive élevé, de la nécessité de traitements adjuvants et de l'exigence de protocoles de surveillance à long terme. En raison de l'évolution clinique prolongée de la maladie à un stade précoce, de sa prévalence par rapport au MIBC et de sa surveillance axée sur la procédure, les paiements médicaux cumulés associés sont généralement plus importants que ceux d'une maladie avancée. Les dépenses moyennes par habitant pour le NMIBC ont augmenté au cours des deux dernières décennies, passant de 7 000 € à 9 000 €. Ces coûts croissants sont principalement attribuables à l'utilisation plus fréquente de l'endoscopie (par exemple, cystoscopie, TURBT, Re-TURBT) et des thérapies intravésicales adjuvantes. La TURBT représente une part substantielle des coûts totaux de traitement de la vessie allant de 3 000 € à 6 000 € selon que les patients sortent de l'intervention ou sont hospitalisés.

Compte tenu de ces besoins urgents d'optimisation de l'algorithme NMIBC, l'essai sans CUT explorera une nouvelle approche multidisciplinaire pour minimiser le fardeau de l'exposition chirurgicale des patients et pour redimensionner les coûts pour les systèmes de santé de l'UE en redéfinissant les critères de sélection des candidats NMIBC pour Procédures Re-TURBT.

En conclusion, les directives EAU actuellement disponibles reposent sur des preuves contradictoires et obsolètes qui n'offrent pas un point de vue contemporain sur le rôle de Re-TURBT. Notre protocole mis à jour qui utilise à la fois l'imagerie diagnostique mpMRI et les résections guidées par PDD sera examiné de près dans l'essai sans CUT, dans le but de mettre à jour des voies thérapeutiques NMIBC plus personnalisées, à la fois socialement et économiquement durables, à utiliser dans l'UE.