FMT potilailla, joilla on toistuva CDI ja haavainen paksusuolentulehdus: yksi infuusio vs. peräkkäinen lähestymistapa

Clostridioides difficile -infektio (CDI) on yleisin tarttuvan ripulin aiheuttaja sairaalahoidossa olevilla potilailla, ja se aiheuttaa 20–30 % antibioottien käyttöön liittyvistä ripulitapauksista (1). Tulehdukselliset suolistosairaudet (IBD) liittyvät CDI:n korkeampaan esiintyvyyteen, uusiutumiseen ja vaikeusasteeseen. Toistuvan CDI:n esiintyvyys IBD-potilailla on 2,5–8 kertaa yleisempi kuin väestössä, ja kumulatiivinen elinikäinen riski on 10 % (2). Suurempi riski CDI:n kehittymiselle IBD-potilailla liittyy suoraan mikrobiomin muutoksiin, jotka liittyvät tähän krooniseen häiriötilaan (3). Lisäksi antibioottien käyttö CDI:n parantamiseksi pahentaa entisestään suoliston mikrobiotaa, laukaisee mahdollisesti itseään ylläpitävän syklin ja altistaa tällaiset potilaat suuremmalle uusiutumisen riskille (4). Näillä potilailla CD-superinfektio liittyy lisääntyneeseen sairaalahoitoon, oleskelun kestoon, tarpeeseen muuttaa hoitoa perussairauden mukaan, kolektomioiden lisääntymiseen, korkeampaan kuolleisuuteen ja terveydenhuoltokustannusten nettolisäykseen. (5-10) Nykyään, kuten useissa tutkimuksissa on käynyt ilmi, FMT on todettu päteväksi hoitovaihtoehdoksi toistuvaa CDI:tä (rCDI) vastaan ​​(4,11-13), ja sitä suositellaan kansainvälisissä ohjeissa. (4,14) Valitettavasti useimmat rCDI:n FMT-tutkimukset ovat sulkeneet pois IBD-potilaat. (2) Viimeaikaiset todisteet viittaavat siihen, että FMT on tehokas potilailla, joilla on haavainen paksusuolitulehdus (UC) ja samanaikainen rCDI (2,15-20), sekä infektion hoidossa että taudin aktiivisuuden parantamisessa (2,15). Tähän mennessä useimmissa tutkimuksissa on arvioitu yksittäisen FMT-infuusion tehokkuutta näillä potilailla.

Ryhmämme alustavat tiedot viittaavat siihen, että peräkkäinen lähestymistapa (eli toistuvat ulosteinfuusiot) voi lisätä FMT:n tehokkuutta tässä populaatiossa (20). Itse asiassa 18 potilaalla, joilla oli IBD, yksi infuusio uloste johti rCDI:n hävittämiseen 60 %:ssa tapauksista, kun taas tämä tulos saavutettiin 89 %:ssa tapauksista käyttämällä peräkkäistä lähestymistapaa. Samanlaisia ​​tietoja on osoitettu Fischerin ja kollegoiden retrospektiivisessä tutkimuksessa (15). Kuitenkin enemmän tutkimuksia suositellaan näiden tulosten vahvistamiseksi.

Siksi tutkimuksemme tavoitteena on verrata yksittäisen FMT:n tehoa peräkkäiseen rCDI:n hävittämiseen UC-potilailla.

Tutkimuksemme laajennetut tavoitteet ovat:

• Vertaillaan yksittäisen FMT:n ja peräkkäisen FMT:n tehokkuutta rCDI:n hävittämisessä potilailla, joilla on UC 8 viikon kuluttua hoidon päättymisestä.
• Vertailla yksittäisen FMT:n ja peräkkäisen FMT:n tehokkuutta rCDI:n hävittämisessä potilailla, joilla on UC lyhyellä aikavälillä (1-4 viikkoa hoidon päättymisen jälkeen).
• Kahden hoidon turvallisuuden arvioimiseksi.
• Arvioida mahdolliset muutokset mikrobiotassa hoidon jälkeen.
• Arvioida UC:n taudin aktiivisuus kliinisillä pisteillä (osittainen Mayo-pistemäärä) 8 viikon kohdalla.

Tutkijat suorittavat satunnaistetun, kontrolloidun, avoimen, yksittäisen kliinisen tutkimuksen yksittäisestä FMT:stä vs. peräkkäisen FMT:n potilailla, joilla on aktiivinen UC ja samanaikainen rCDI, ja heidät valitaan Fondazione Policlinico Universitario "A:n gastroenterologian yksikköön. . Gemelli". Tässä tutkimuksessa otetaan huomioon potilaat, joilla on kaikki sisällyttämiskriteerit eikä yksikään poissulkemiskriteeri (tämän verkkosivuston erityisessä osiossa).

Ennen satunnaistamista gastroenterologian henkilökunta kerää demografiset tiedot.

Lisäksi potilaita pyydetään antamaan ulostenäytteet, jotka kerätään steriiliin, suljettuun astiaan ja säilytetään -80 °C:ssa mikrobiologian henkilöstön suorittamaa suoliston mikrobiomin metagenomista arviointia varten.

Perustason arvioinnin jälkeen potilaat jaetaan satunnaisesti johonkin seuraavista hoitoryhmistä:

• Yksittäinen FMT (Si-FMT);
• Peräkkäinen FMT (Se-FMT), joka koostuu kolmesta ulosteinfuusiosta, kukin 3-6 päivän välein, 18 päivän sisällä satunnaistamisen jälkeen.

Jokaiselle potilaalle suoritetaan FMT-menettely kolonoskopian avulla sedaatiossa; Ulosteen infusaatit annostellaan kolonoskoopin operaattorin kautta 50 ml:n ruiskuilla.

Si-FMT- ja Se-FMT-haaroissa olevat potilaat saavat jäädytettyjä ulosteita terveeltä ei-sukulaiselta luovuttajalta kansainvälisten ohjeiden ehdottamien protokollien mukaisesti. Se-FMT-haarassa olevat potilaat saavat jäädytetyt ulosteet samalta luovuttajalta.

Ulosteenluovuttajien valinnan suorittaa gastroenterologian henkilökunta noudattaen kansainvälisten ohjeiden aiemmin suosittelemia protokollia ja COVID-19-pandemian aikaisen ulosteen mikrobiotan uudelleenjärjestelyn määräämän uuden suosituksen mukaisesti.

Terveiden luovuttajien ulosteen infusaatioiden jakaminen potilaille tapahtuu satunnaisesti, ilman erityistä vastaanottaja-luovuttaja-vastinetta, koska tämä ei ole kansainvälisten ohjeiden suositeltua. Kaikki ulosteinfusaatit valmistetaan sairaalamme mikrobiologian yksikössä. Vain jäädytettyjä ulosteita käytetään. Jäädytettyjen ulosteiden valmistus tapahtuu kansainvälisten ohjeiden mukaisesti.

Seurantakäynnit tekevät gastroenterologian yksikön lääkärit. Kaikkia potilaita seurataan 2 kuukauden ajan hoidon päättymisen jälkeen. Seurantakäynnit ajoitetaan viikoille 1, 4 ja 8 hoitojen päätyttyä.

Jokaisella käynnillä suoritetaan seuraavat arvioinnit: 1) ulostenäytteen otto C. difficile -toksiinin arviointia varten; 2) ulostenäytteen kerääminen suoliston mikrobiotan metagenomista analyysiä varten; 3) sairauden aktiivisuuden kliininen arviointi; ja 4) haittatapahtumien kirjaaminen.

Tutkimustulokset on kuvattu tämän verkkosivuston erityisessä osiossa.

Tilastollinen analyysi suoritetaan sekä hoidon aikomuksen että protokollakohtaisesti. Ryhmien välisiä eroja arvioidaan kaksisuuntaisella Wilcoxon-rankin summatestillä jatkuville tiedoille ja Fisherin tarkalla todennäköisyystestillä (käyttäen kaksisuuntaisia ​​P-arvoja) kategorisille tiedoille. Erot kovettumisprosenttien välillä määritetään Fisherin tarkalla testillä (kaksisuuntaisilla P-arvoilla). Mikrobiomianalyysi suoritetaan haulikkosekvensointitekniikoilla. Mikrobiomianalyysiä varten tilastolliset erot ryhmien keskiarvojen välillä lasketaan käyttämällä kaksisuuntaista Wilcoxon-Rank Sum Testiä R-tilastoohjelmistopaketin kautta (R Core Team, Wien, Itävalta).