FMT en pacientes con ICD recurrente y colitis ulcerosa: infusión única versus enfoque secuencial

La infección por Clostridioides difficile (ICD) es la causa más frecuente de diarrea infecciosa en pacientes hospitalizados y es responsable del 20-30 % de los casos de diarrea asociada a antibióticos (1). Las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) se asocian con una mayor prevalencia, recurrencia y gravedad de la ICD. La prevalencia de ICD recurrente en pacientes con EII es de 2,5 a 8 veces mayor que en la población general, con un riesgo acumulado a lo largo de la vida del 10 % (2). El mayor riesgo para el desarrollo de ICD en pacientes con EII está directamente relacionado con las alteraciones del microbioma que se asocian con este trastorno crónico (3). Además, el uso de antibióticos para curar la ICD empeora aún más la microbiota intestinal, lo que potencialmente desencadena un ciclo de automantenimiento y predispone a estos pacientes a un mayor riesgo de recurrencia (4). En estos pacientes, la sobreinfección por EC se asocia con un aumento de la tasa de hospitalización, de la duración de la estancia hospitalaria, de la necesidad de modificar el tratamiento según la enfermedad subyacente, del aumento de la tasa de colectomía y de una mayor tasa de mortalidad, con un aumento neto de los costes sanitarios. (5-10) Hoy en día, como emergen varios estudios, el FMT se ha establecido como una opción de tratamiento válida contra la ICD recurrente (rCDI) (4,11-13), y está recomendado por guías internacionales. (4,14) Desafortunadamente, la mayoría de los estudios FMT para rCDI han excluido a pacientes con EII. (2) La evidencia reciente sugiere que el FMT es eficaz en pacientes con colitis ulcerosa (CU) y rCDI concomitante (2,15-20), tanto en el tratamiento de la infección como en la mejora de la actividad de la enfermedad (2,15). Hasta la fecha, la mayoría de los estudios evaluaron la eficacia de una única infusión de FMT en estos pacientes.

Los datos preliminares de nuestro grupo sugieren que un enfoque secuencial (es decir, infusiones fecales repetidas) puede aumentar la eficacia del FMT en esta población (20). De hecho, en 18 pacientes con EII, la infusión fecal única dio como resultado la erradicación de la rCDI en el 60% de los casos, mientras que este resultado se logró en el 89% de los casos utilizando un enfoque secuencial. Datos similares han sido demostrados en un estudio retrospectivo realizado por Fischer y colegas (15). Sin embargo, se recomiendan más estudios para confirmar estos resultados.

Por tanto, nuestro estudio tiene como objetivo comparar la eficacia del FMT único frente al secuencial en la erradicación de la rCDI en pacientes con CU.

Los objetivos ampliados de nuestro estudio son:

• Comparar la eficacia del FMT único versus el FMT secuencial para erradicar la rCDI en pacientes con CU a las 8 semanas después del final del tratamiento.
• Comparar la eficacia del FMT único versus el FMT secuencial en la erradicación de la rCDI en pacientes con CU a corto plazo (1-4 semanas después del final del tratamiento).
• Evaluar la seguridad de los dos tratamientos.
• Evaluar cualquier cambio en la microbiota tras el tratamiento.
• Evaluar la actividad de la enfermedad de la CU mediante puntuaciones clínicas (puntuación parcial de Mayo) a las 8 semanas.

Los investigadores llevarán a cabo un ensayo clínico único, aleatorizado, controlado, abierto, de FMT único versus FMT secuencial en pacientes con CU activa con rCDI concomitante, serán reclutados entre los remitidos a la unidad de gastroenterología de la Fondazione Policlinico Universitario "A . Gemelli". Para este estudio se considerarán pacientes que cumplan todos los criterios de inclusión y ninguno de los criterios de exclusión (detallados en el apartado específico de esta web).

Antes de la aleatorización, el personal de gastroenterología recopilará datos demográficos.

Además, se pedirá a los pacientes que proporcionen muestras de heces para recolectarlas en un recipiente sellado y estéril y almacenarlas a -80 ° C para la evaluación metagenómica del microbioma intestinal por parte del personal de microbiología.

Después de las evaluaciones iniciales, los pacientes serán asignados aleatoriamente a uno de los siguientes brazos de tratamiento:

• FMT único (Si-FMT);
• FMT secuencial (Se-FMT), que consta de 3 infusiones fecales, cada una con un intervalo de 3 a 6 días, dentro de los 18 días posteriores a la aleatorización.

Cada paciente se someterá a un procedimiento de FMT mediante colonoscopia bajo sedación; Las infusiones fecales se administrarán a través del dispositivo del colonoscopio, utilizando jeringas de 50 ml.

Los pacientes de los brazos Si-FMT y Se-FMT recibirán heces congeladas de un donante sano no emparentado siguiendo los protocolos sugeridos por las directrices internacionales. Los pacientes del grupo Se-FMT recibirán heces congeladas del mismo donante.

La selección de los donantes de heces será realizada por el personal de gastroenterología siguiendo protocolos previamente recomendados por guías internacionales y según la nueva recomendación impuesta por la reorganización del trasplante de microbiota fecal durante la pandemia de COVID-19.

La asignación de infusiones fecales de donantes sanos a pacientes se realizará de forma aleatoria, sin ninguna compatibilidad específica receptor-donante, ya que no lo recomiendan las guías internacionales. Todas las infusiones fecales se fabricarán en la unidad de microbiología de nuestro hospital. Sólo se utilizarán heces congeladas. La preparación de heces congeladas seguirá los protocolos de las directrices internacionales.

Las visitas de seguimiento serán realizadas por médicos de la unidad de gastroenterología. Todos los pacientes serán seguidos durante 2 meses después del final de los tratamientos. Las visitas de seguimiento se programarán en la semana 1, semana 4 y semana 8, una vez finalizados los tratamientos.

En cada visita se realizarán las siguientes evaluaciones: 1) recolección de una muestra de heces para la evaluación de la toxina de C. difficile; 2) recogida de una muestra de heces para análisis metagenómico de la microbiota intestinal; 3) evaluación clínica de la actividad de la enfermedad; y 4) registro de eventos adversos.

Los resultados del estudio se detallan en el apartado específico de esta web.

El análisis estadístico se realizará por intención de tratar y por protocolo. Las diferencias entre grupos se evaluarán con una prueba de suma de rangos de Wilcoxon de dos colas para datos continuos y con la prueba de probabilidad exacta de Fisher (utilizando valores P de dos colas) para datos categóricos. Las diferencias en los porcentajes de curación se determinarán con la prueba exacta de Fisher (con valores de P de dos colas). El análisis del microbioma se realizará con técnicas de secuenciación de escopeta. Para el análisis del microbioma, las diferencias estadísticas entre las medias de los grupos se calcularán utilizando una prueba de suma de rangos de Wilcoxon de dos colas, a través del paquete de software estadístico R (R Core Team, Viena, Austria).