Ensisijainen esileikkaus verrattuna perinteiseen langan kautta tapahtuvaan sfinkterotomiaan suurten yleisten sappitiehyiden kivien hallintaan

Viime vuosikymmeninä endoskooppisesta retrogradisesta kolangiopankreatografiasta (ERCP) on tullut hoidon standardi monien haima-sappisairauksien hoidossa [Canena et al., 2014]. ERCP on kuitenkin haastava tekniikka, jolla on hidas oppimiskäyrä ja siihen liittyy komplikaatioita, joista osa on hengenvaarallisia [Chandrasekhara et al., 2017].

Post-ERCP haimatulehdus (PEP) on yleisin ja vakavin komplikaatio ERCP:n jälkeen [Testoni et al., 2016]. Järjestelmällinen tutkimus prospektiivisistä tutkimuksista, joihin osallistui 16 885 potilasta, ilmoitti PEP:n ilmaantuvuuden olevan noin 3,5 %. Vaikea haimatulehdus todettiin 11 %:lla tapauksista ja kuolema tapahtui 3 %:lla PEP-tapauksista [Andriulli et al., 2007]. Siksi on pyritty monia yrityksiä vähentämään tämän komplikaation määrää. Yleisen sappitiehyen (CBD) selektiivistä kanylointia pidetään edelleen sapen sphincterotomian edellytyksenä. Huolimatta useiden endoskooppisten retrogradisten kolangiopankreatografian (ERCP) katetrien ja lankaohjattujen sfinkterotomien käytöstä, CBD-kanyloinnin on raportoitu epäonnistuvan 5–20 %:ssa tapauksista [Larkin ja Huibregtse, 2001]. Ennalta leikattu sphincterotomia voi sallia pääsyn sappitiehyen tällaisissa tapauksissa, ja sen tekevät laajalti asiantuntija-endoskopistit, kun on selkeä indikaatio endoskooppiselle toimenpiteelle. Ennalta leikatun sulkijalihaksen käyttö on kuitenkin edelleen kiistanalaista, koska laajalti käytetyn neulaveitsen sulkijalihaksen (NKS) tekniikan raportoitujen komplikaatioiden määrä vaihtelee 5 %:n ja 20 %:n välillä [Shakoor ja Geenen, 1992]. Ennalta leikattu sphincterotomia, joka sisältää neulaveitsen papillotomia (NKP), septotomia ja neulaveitsen fistulotomia (NKF), suoritetaan usein helpottamaan pääsyä potilaiden yhteiseen sappitiehyeseen, jolla on vaikea sappipääsy (DBA). Lisäksi European Society of Gastrointestinal Endoscopy [Testoni et al., 2016] ja uusin kansainvälinen konsensus [Liao et al., 2017] ovat suositelleet NKF:ää ensisijaiseksi leikkaustekniikaksi. NKS:n menestys riippuu myös endoskoopin asiantuntemuksesta, ja yksimielinen mielipide on, että tätä tekniikkaa saavat suorittaa vain kokeneet endoskopistit [Baillie, 1997]. Toisin kuin NKS, Binmoeller et al -ryhmä on aiemmin raportoinut Vaterin papillan viillon Erlangen-tyyppisellä esileikatulla sulkijalihaksella tehokkaaksi ja turvalliseksi apumenetelmäksi päästä CBD:hen epäonnistuneiden kanylointiyritysten jälkeen [Binmoeller et ai. , 1996]. DBA:n määritelmä vaihteli suuresti [Mariani et al., 2016]. Viimeisimmät DBA:n määrittelyohjeet poikkesivat suuresti The European Society of Gastrointestinal Endoscopy -seuran viimeisimmästä ohjeesta (määriteltiin DBA:ksi vähintään 1 seuraavista: > 5 kosketusta papillan kanssa kanylointiyrityksen aikana; > 5 minuuttia yrittämiseen käytettynä). kanylointiin papillan visualisoinnin jälkeen; >1 2 tahaton haimatiehyen kanyloituminen tai samentuminen) [Testoni et al., 2016]. ja International Consensus Panel (määrittelee DBA:n kyvyttömyyteen saada valikoivaa sappikanylaatiota tavanomaisella ERCP-tekniikalla 10 minuutissa tai enintään 5 yrityksessä tai epäonnistuminen pääsyssä suureen papillaan) [Liao et al., 2017].