Primaire voorsnijden versus conventionele over-the-wire-sfinchterotomie voor de behandeling van grote galwegstenen

De afgelopen decennia is endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) de zorgstandaard geworden voor de behandeling van veel pancreaticobiliaire ziekten [Canena et al., 2014]. ERCP is echter een uitdagende techniek met een langzame leercurve en gaat gepaard met complicaties, waarvan sommige levensbedreigend zijn [Chandrasekhara et al., 2017].

Post-ERCP-pancreatitis (PEP) is de meest voorkomende en ernstige complicatie na ERCP [Testoni et al., 2016]. Een systematisch onderzoek van prospectieve onderzoeken waaraan 16.885 patiënten deelnamen, rapporteerde een incidentie van PEP van ongeveer 3,5%. In 11% van de gevallen werd ernstige pancreatitis vastgesteld, en in 3% van de PEP-gevallen trad overlijden op [Andriulli et al., 2007]. Daarom zijn er vele pogingen ondernomen om het aantal gevallen van deze complicatie te verminderen. Selectieve canulatie van het galkanaal (CBD) wordt nog steeds beschouwd als een voorwaarde voor galsfincterotomie. Ondanks het gebruik van verschillende endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) katheters en draadgeleide sfincterotomen, is gemeld dat CBD-canulatie in 5% - 20% van de gevallen mislukt [Larkin en Huibregtse, 2001]. Voorgesneden sfincterotomie kan in dergelijke gevallen toegang tot de galwegen mogelijk maken en wordt op grote schaal uitgevoerd door deskundige endoscopisten wanneer er een duidelijke indicatie is voor endoscopische interventie. Het gebruik van voorgesneden sfincterotomie blijft echter controversieel omdat de gemelde complicaties bij de veelgebruikte naald-mes-sfincterotomie (NKS)-techniek variëren tussen 5% en 20% [Shakoor en Geenen, 1992]. Voorgesneden sfincterotomie, waaronder naaldmespapillotomie (NKP), septotomie en naaldmesfistulotomie (NKF), wordt vaak uitgevoerd om de toegang tot het gemeenschappelijke galkanaal van patiënten met moeilijke toegang tot de gal (DBA) te vergemakkelijken. Bovendien is NKF aanbevolen als de voorkeurstechniek voor voorsnijden door de European Society of Gastrointestinal Endoscopie [Testoni et al., 2016] en de nieuwste internationale consensus [Liao et al., 2017]. Het succes van NKS hangt ook af van de expertise van de endoscopist, en de consensusmening is dat deze techniek alleen mag worden uitgevoerd door ervaren endoscopisten [Baillie,1997]. In tegenstelling tot NKS is incisie van de papilla van Vater met behulp van een voorgesneden sfincterotoom van het Erlangen-type eerder door Binmoeller et al. gerapporteerd als een effectieve en veilige hulpmethode voor het verkrijgen van toegang tot het CBD na mislukte canulatiepogingen [Binmoeller et al. , 1996]. De definitie van DBA liep sterk uiteen [Mariani et al., 2016]. De nieuwste richtlijnen voor de definitie van DBA verschilden sterk van de nieuwste richtlijn van The European Society of Gastrointestinal Endoscopie (die DBA definieerde als de aanwezigheid van ≥1 van het volgende: >5 contacten met de papil tijdens een poging om te canuleren; >5 minuten besteed aan pogingen canuleren na visualisatie van de papilla; >1 2 onbedoelde canulatie of opacificatie van de ductus pancreaticus) [Testoni et al., 2016]. en het International Consensus Panel (dat DBA definieert als het onvermogen om selectieve galcanulatie te bereiken met de standaard ERCP-techniek binnen 10 minuten of maximaal 5 pogingen of het mislukken van toegang tot de grote papilla) [Liao et al., 2017 ].