Primäres Vorschneiden im Vergleich zur konventionellen Over-the-Wire-Sphinchterotomie zur Behandlung großer Gallengangssteine

In den letzten Jahrzehnten hat sich die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) zum Standard für die Behandlung vieler pankreatikobiliärer Erkrankungen entwickelt [Canena et al., 2014]. Allerdings ist ERCP eine anspruchsvolle Technik mit einer langsamen Lernkurve und mit Komplikationen verbunden, von denen einige lebensbedrohlich sind [Chandrasekhara et al., 2017].

Post-ERCP-Pankreatitis (PEP) ist die häufigste und schwerwiegendste Komplikation nach ERCP [Testoni et al., 2016]. Eine systematische Umfrage prospektiver Studien mit 16.885 Patienten ergab eine PEP-Inzidenz von etwa 3,5 %. In 11 % der Fälle wurde eine schwere Pankreatitis festgestellt, in 3 % der PEP-Fälle kam es zum Tod [Andriulli et al., 2007]. Daher wurden viele Versuche unternommen, die Rate dieser Komplikationen zu verringern. Die selektive Kanülierung des Ductus choledochus (CBD) gilt immer noch als Voraussetzung für die biliäre Sphinkterotomie. Trotz der Verwendung verschiedener endoskopischer retrograder Cholangiopankreatographie-Katheter (ERCP) und drahtgeführter Sphinkterotome wurde berichtet, dass die CBD-Kanülierung in 5–20 % der Fälle fehlschlägt [Larkin und Huibregtse, 2001]. In solchen Fällen kann eine vorgeschnittene Sphinkterotomie den Zugang zum Gallengang ermöglichen und wird häufig von erfahrenen Endoskopikern durchgeführt, wenn eine klare Indikation für einen endoskopischen Eingriff besteht. Der Einsatz der vorgeschnittenen Sphinkterotomie bleibt jedoch umstritten, da die gemeldeten Komplikationsraten der weit verbreiteten Technik der Nadelmesser-Sphinkterotomie (NKS) zwischen 5 % und 20 % schwanken [Shakoor und Geenen, 1992]. Eine vorgeschnittene Sphinkterotomie, die eine Nadelmesser-Papillotomie (NKP), eine Septotomie und eine Nadelmesser-Fistulotomie (NKF) umfasst, wird häufig durchgeführt, um Patienten mit schwierigem Gallenzugang (DBA) den Zugang zum Hauptgallengang zu erleichtern. Darüber hinaus wurde NKF von der Europäischen Gesellschaft für Gastrointestinale Endoskopie [Testoni et al., 2016] und dem neuesten internationalen Konsens [Liao et al., 2017] als bevorzugte Technik zum Vorschneiden empfohlen. Der Erfolg der NKS hängt auch von der Fachkenntnis des Endoskopikers ab, und es besteht allgemein die Meinung, dass diese Technik nur von erfahrenen Endoskopikern durchgeführt werden sollte [Baillie, 1997]. Im Gegensatz zu NKS wurde die Inzision der Vater-Papille mit einem vorgeschnittenen Sphinkterotom vom Erlangen-Typ zuvor von der Gruppe Binmoeller et al. als wirksame und sichere Hilfsmethode für den Zugang zum CBD nach fehlgeschlagenen Kanülierungsversuchen beschrieben [Binmoeller et al. , 1996]. Die Definition von DBA war sehr unterschiedlich [Mariani et al., 2016]. Die neuesten Richtlinien zur Definition von DBA unterschieden sich stark von der neuesten Richtlinie der Europäischen Gesellschaft für Gastrointestinale Endoskopie (Definition von DBA als das Vorhandensein von ≥1 der folgenden Punkte: >5 Kontakte mit der Papille beim Versuch einer Kanülierung; >5 Minuten, die mit dem Versuch verbracht wurden zur Kanülierung nach Sichtbarmachung der Papille; >1 2 unbeabsichtigte Kanülierung oder Trübung des Pankreasgangs) [Testoni et al., 2016]. und das International Consensus Panel (definiert DBA als die Unfähigkeit, eine selektive Gallenkanüle mit der Standard-ERCP-Technik innerhalb von 10 Minuten oder bis zu 5 Versuchen zu erreichen, oder das Versagen des Zugangs zur großen Papille) [Liao et al., 2017].