Pré-corte primário versus esfinchterotomia convencional por fio para tratamento de grandes pedras no ducto biliar comum

Durante as últimas décadas, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) tornou-se o padrão de tratamento para o tratamento de muitas doenças pancreaticobiliares [Canena et al., 2014]. No entanto, a CPRE é uma técnica desafiadora, com uma curva de aprendizado lenta e está associada a complicações, algumas delas com risco de vida [Chandrasekhara et al., 2017].

A pancreatite pós-CPRE (PEP) é a complicação mais comum e grave após a CPRE [Testoni et al., 2016]. Um levantamento sistemático de estudos prospectivos incluindo 16.885 pacientes relatou uma incidência de PEP de aproximadamente 3,5%. Pancreatite grave foi encontrada em 11% dos casos e a morte ocorreu em 3% dos casos de PEP [Andriulli et al., 2007]. Portanto, muitas tentativas para reduzir a taxa desta complicação têm sido realizadas. A canulação seletiva do ducto biliar comum (CBD) ainda é considerada um pré-requisito para a esfincterotomia biliar. Apesar do uso de vários cateteres de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e esfincterótomos guiados por fio, foi relatado que a canulação do CBD falha em 5% a 20% dos casos [Larkin e Huibregtse, 2001]. A esfincterotomia pré-cortada pode permitir o acesso ao ducto biliar nesses casos e é amplamente realizada por endoscopistas especialistas quando há uma indicação clara para intervenção endoscópica. No entanto, o uso de esfincterotomia pré-cortada permanece controverso porque as taxas de complicações relatadas da técnica de esfincterotomia com faca (NKS) amplamente praticada variam entre 5% e 20% [Shakoor e Geenen, 1992]. A esfincterotomia pré-cortada, que inclui papilotomia com bisturi (NKP), septotomia e fistulotomia com bisturi (NKF), é frequentemente realizada para facilitar o acesso ao ducto biliar comum de pacientes com acesso biliar difícil (DBA). Além disso, a NKF foi recomendada como a técnica preferida para pré-corte pela Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal [Testoni et al., 2016] e pelo mais recente Consenso Internacional [Liao et al., 2017]. O sucesso da NKS também depende da experiência do endoscopista, e a opinião consensual é que esta técnica só deve ser realizada por endoscopistas experientes [Baillie,1997]. Em contraste com o NKS, a incisão da papila de Vater usando um esfincterótomo pré-cortado do tipo Erlangen foi relatada anteriormente pelo grupo Binmoeller et al como um método auxiliar eficaz e seguro para obter acesso ao CBD após tentativas fracassadas de canulação [Binmoeller et al. , 1996]. A definição de DBA variou amplamente [Mariani et al., 2016]. As últimas diretrizes para a definição de DBA diferiram amplamente das últimas diretrizes da Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal (definindo DBA como a presença de ≥1 dos seguintes: >5 contatos com a papila durante a tentativa de canulação; >5 minutos gastos tentando canular após visualização da papila; >1 2 canulação ou opacificação não intencional do ducto pancreático) [Testoni et al., 2016]. e o Painel de Consenso Internacional (definindo DBA como a incapacidade de obter canulação biliar seletiva pela técnica de CPRE padrão dentro de 10 minutos ou até 5 tentativas ou falha de acesso à papila maior) [Liao et al., 2017].