Pretaglio primario rispetto alla sfinterotomia tradizionale over-the-wire per la gestione dei calcoli del dotto biliare comune di grandi dimensioni

Negli ultimi decenni, la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è diventata lo standard di cura per il trattamento di molte malattie pancreaticobiliari [Canena et al., 2014]. Tuttavia, l’ERCP è una tecnica impegnativa con una curva di apprendimento lenta ed è associata a complicazioni, alcune delle quali pericolose per la vita [Chandrasekhara et al., 2017].

La pancreatite post-ERCP (PEP) è la complicanza più comune e grave dopo l’ERCP [Testoni et al., 2016]. Un'indagine sistematica di studi prospettici comprendente 16.885 pazienti ha riportato un'incidenza di PEP di circa il 3,5%. Una pancreatite grave è stata riscontrata nell'11% dei casi e la morte si è verificata nel 3% dei casi di PEP [Andriulli et al., 2007]. Pertanto, sono stati perseguiti molti tentativi per ridurre il tasso di questa complicanza. L’incannulamento selettivo del dotto biliare comune (CBD) è ancora considerato un prerequisito per la sfinterotomia biliare. Nonostante l’uso di vari cateteri per colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) e sfinterotomi filoguidati, è stato riportato che l’incannulamento del CBD fallisce nel 5% - 20% dei casi [Larkin e Huibregtse, 2001]. La sfinterotomia pretagliata può consentire l'accesso al dotto biliare in questi casi ed è ampiamente eseguita da endoscopisti esperti quando esiste una chiara indicazione per l'intervento endoscopico. Tuttavia, l’uso della sfinterotomia pretagliata rimane controverso perché i tassi di complicanze riportati della tecnica di sfinterotomia con ago e coltello (NKS), ampiamente praticata, variano tra il 5% e il 20% [Shakoor e Geenen, 1992]. La sfinterotomia pretagliata, che comprende la papillotomia con coltello ad ago (NKP), la settotomia e la fistulotomia con coltello ad ago (NKF), viene spesso eseguita per facilitare l'accesso al dotto biliare comune dei pazienti con accesso biliare difficile (DBA). Inoltre, la NKF è stata raccomandata come tecnica preferita per il pretaglio dalla Società Europea di Endoscopia Gastrointestinale [Testoni et al., 2016] e dall'ultimo Consenso Internazionale [Liao et al., 2017]. Il successo dell'NKS dipende anche dall'esperienza dell'endoscopista e l'opinione generale è che questa tecnica dovrebbe essere eseguita solo da endoscopisti esperti [Baillie,1997]. A differenza di NKS, l'incisione della papilla di Vater utilizzando uno sfinterotomo pretagliato di tipo Erlangen è stato precedentemente segnalato dal gruppo Binmoeller et al come un metodo ausiliario efficace e sicuro per ottenere l'accesso al CBD dopo tentativi di cannulazione falliti [Binmoeller et al. , 1996]. La definizione di DBA varia ampiamente [Mariani et al., 2016]. Le ultime linee guida per la definizione di DBA differivano ampiamente dalle ultime linee guida della Società Europea di Endoscopia Gastrointestinale (che definiscono DBA come la presenza di ≥ 1 dei seguenti: > 5 contatti con la papilla durante il tentativo di incannulare; > 5 minuti trascorsi nel tentativo incannulare dopo la visualizzazione della papilla; >1 2 cannulazione o opacizzazione non intenzionale del dotto pancreatico) [Testoni et al., 2016]. e l'International Consensus Panel (che definisce DBA come l'incapacità di ottenere un'incannulazione biliare selettiva mediante la tecnica ERCP standard entro 10 minuti o fino a 5 tentativi o il fallimento dell'accesso alla papilla maggiore) [Liao et al., 2017 ].